Лоцманская квитанция

Міністерство інфраструктури України
Ministry of Infrastructure of Ukraine 

Логотип
Назва лоцманської організації 

Номер IMO
IMO number ____________________ 

Радіопозивні
Call Sign ____________________ 

Прапор
Flag ___________________________ 

Порт приписки
Port of registry ______________ 

Осадка судна
Draught of the vessel: ___________ 

носом
Forward _________ 

кормою
Aft 

Розміри судна:
Vessel's dimensions 

Довжина
Length O. A. ___ 

Ширина
Breadth mld ___ 

висота борту
Depth mld _____ 

Регістровий тоннаж:
Register tonnage: 

Нетто
Nett _____________ 

Брутто
Gross ___________ 

Останній порт заходу
Last port of call ______________ 

Порт призначення
Port of destination ___________ 

Лоцман прибув
Pilot embarked: 

дата
date _____________ 

час
time ____________ 

Лоцман вибув
Pilot disembarked: 

дата
date _____________ 

час
time ____________ 

Судно проведене (від/до)
Vessel piloted (from/to) ________________________ 

м.миль
n. miles__ _____ 

Суднова печатка
Ship's stamp 

Дата
Date _______________________