Акт списания и уничтожения вакцин и анатоксинов

м. _____________

____________ 20__ року

Цей акт складений комісією у складі ______________________________________________________
                                                                                                                                          (П. І. Б., посади)
_____________________________________________________________________________________

У зв'язку з
_____________________________________________________________________________________
                                                                  (вказати причину списання)
перевірено списання і знищення таких видів вакцин та анатоксинів:

1.
_____________________________________________________________________________________
  (торговельна назва вакцини чи анатоксину, найменування підприємства-виробника, серія, контрольний номер, термін 
                                                                                              придатності, кількість доз)

2.
_____________________________________________________________________________________
    (торговельна назва вакцини, найменування підприємства-виробника, серія, контрольний номер, термін придатності, 
                                                                                                         кількість доз)

Усі перераховані препарати знищені шляхом (указати):
_____________________________________________________________________________________

Члени комісії:

____________________________
(П. І. Б., посада)

______________________________________
(підпис)

____________________________
(П. І. Б., посада)

______________________________________
(підпис)

____________________________
(П. І. Б., посада)

______________________________________
(підпис)