Идет загрузка документа (30 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о регистрации оптово-отпускной цены на лекарственное средство

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.10.2011
Утратил силу

Заява
про реєстрацію оптово-відпускної ціни на лікарський засіб

Від ____________ N __________

Представник власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел. _________________________________________________________________________________________________

Інформація щодо власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування _____________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. _______________________________________________________________________________________________________

Міжнародна
 непатентована
 або загально-
прийнята назва лікарського засобу

Торговельна
 назва лікарського засобу

Форма випуску

Дозування

Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці

Найменування виробника, країна

Код АТХ

Номер реєстраційного
 посвідчення на лікарський засіб

Дата закінчення строку дії реєстра-
ційного посвідчення на лікарський засіб

Заявлена оптово-
відпускна ціна лікарського засобу вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн.

Заявлена оптово-
відпускна ціна лікарського засобу іноземного виробництва в іноземній валюті*

Офіційний курс іноземної валюти, встановлений Національ-
ним банком України на дату подання заяви про реєстрацію оптово-
відпускної ціни на лікарський засіб*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

____________
* Заповнюється лише для лікарських засобів іноземного виробництва.

Обґрунтування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб:
___________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________
(посада представника власника
реєстраційного посвідчення)

___________________
(підпис)

М. П.

________________
(П. І. Б.)

 

Начальник Управління розвитку
фармацевтичного сектору галузі
охорони здоров'я

В. В. Стеців

Опрос