Идет загрузка документа (30 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о регистрации оптово-отпускной цены на изделие медицинского назначения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 25.10.2011
Утратил силу

Заява
про реєстрацію оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення

Від ____________ N __________

Уповноважений представник виробника виробу медичного призначення:

Найменування _____________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел. ___________________________________________________________

Заявник, який здійснює реєстрацію оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення:

Найменування _____________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________

П. І. Б. керівника, тел. _______________________________________________________________________________________________________

П. І. Б. контактної особи, тел. _________________________________________________________________________________________________

Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка тощо

Код згідно з УКТЗЕД

Сфера застосування виробу медичного призначення

Модифікація* або комплектуючі** виробу медичного призначення

Клас виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування

Найменування виробника, країна

Номер свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення

Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення

Заявлена оптово-
відпускна ціна виробу медичного призначення вітчизняного та/ або іноземного виробництва, грн.

Заявлена оптово-
відпускна ціна виробу медичного призначення іноземного виробництва в іноземній валюті***

Офіційний курс іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання заяви про реєстрацію оптово-
відпускної ціни на виріб медичного призначення***

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

____________
* Інформація зазначається згідно з додатком 1 до свідоцтва про державну реєстрацію.

** Інформація зазначається згідно з додатком 2 до свідоцтва про державну реєстрацію.

*** Заповнюється лише для виробів медичного призначення іноземного виробництва.

Обґрунтування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення:

__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________
(посада уповноваженого представника
виробника або заявника виробу
медичного призначення)

___________________
(підпис)

М. П.

________________
(П. І. Б.)

 

Начальник Управління розвитку
фармацевтичного сектору галузі
охорони здоров'я

В. В. Стеців

Опрос