Додаток
до Положення про комісію із соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, в апараті Міністерства енергетики та вугільної промисловості України
ПРОТОКОЛ N ___
засідання комісії із соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, в апараті Міністерства енергетики та вугільної промисловості України
від "___" ____________ 20__ року
Присутні на засіданні:
| П. І. Б. |
Голова комісії |
|
Заступник голови |
|
Члени комісії: |
|
|
|
Розглянувши звернення та документи про призначення матеріального забезпечення та надання соціальних послуг застрахованим особам, Комісія із соціального страхування вирішила:
I. Призначити допомогу:
1. З тимчасової непрацездатності
N | П. І. Б. | Табельний N | N листка непрацездатності | Код захворювання (діагноз) (за наявності) | Період непрацездатності | Кількість днів, що підлягають оплаті | Розмір допомоги | |
разом | в т. ч. за рахунок коштів Фонду | |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. По вагітності та пологах
N | П. І. Б. | Табельний N | N листка непрацездатності | Період відпустки по вагітності та пологах | Кількість днів, що підлягають оплаті | Розмір допомоги |
|
|
|
|
|
|
|
3. На поховання
N | П. І. Б. | Табельний N | Надані документи | Розмір допомоги |
|
|
|
|
|
II. Відмовити в призначенні (припинити виплату) допомоги:
Вид допомоги | П. І. Б. | Табельний N | N листка непрацездатності | Період непрацездатності | Кількість днів, що не підлягають оплаті | Дата, з якої припиняється виплата допомоги | Причини відмови в призначенні допомоги (припинення виплати) |
1. З тимчасової непрацездатності |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2. З вагітності та пологах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Виділити путівки до санаторіїв та санаторіїв-профілакторіїв застрахованим особам, членам їх сімей та студентам:
N | П. І. Б. | Табельний N, посада | Подані документи (заява та дата її подання, форма N 070/о та дата її видачі) | Рекомендований профіль санаторію для лікування (для санаторію-профілакторію | Інформація про виділену путівку | Розмір часткової оплати за путівку | Примітка | |||
|
|
|
|
| вартість | вид | номер та початок терміну дії | відсоток | сума |
|
| П. І. Б. | Підпис |
Голова комісії /уповноважений/ |
|
|
Заступник голови |
|
|
Члени комісії: |
|
|
|
|
____________
