Идет загрузка документа (63 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявка (запрос) на финансирование заказа на научно-техническую продукцию [в сфере клинической и профилактической медицины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 26.09.2011

ЗАЯВКА (ЗАПИТ)
на фінансування замовлення на науково-технічну продукцію

1. Назва проекту.

2. Науковий напрям проекту (виконання завдань державних та галузевих цільових програм, пріоритетних напрямів реформування галузі, відповідних доручень Кабінету Міністрів України, МОЗ тощо).

3. Державний замовник.

4. Автори проекту розробки та відповідальні виконавці.

Прізвище, ім'я, по батькові

Науковий ступінь, місце роботи, посада, телефон

Підпис

1

2

3

 

 

 

 

 

 

5. Відомості про заявника проекту.

Повна назва організації (підприємства).

Код організації за ЄДРПОУ.

Підпорядкованість за СПОДУ.

Місцезнаходження.

Код території за СПАТО.

Банківські реквізити.

Форма власності (код за ЗКФВ).

Код галузі народного господарства за ЗКГНГ.

Прізвище, ім'я, по батькові керівника підприємства.
__________________________________________________________________________

Тел. _____________ Факс ____________ E-mail _____________

6. Ключові слова проекту (до 7 слів)

7. Організації-співвиконавці

Повна назва організації, відомча підпорядкованість

Поштова адреса

Частка у фінансуванні (%)

1

2

3

 

 

 

 

 

 

8. Спрямованість проекту (потрібне зазначити)

випуск нового виду продукції (послуг) _____________________________    [   ]

поліпшення якості продукції (послуг), що випускається _______________    [   ]

збільшення обсягів виробництва __________________________________    [   ]

поліпшення умов праці __________________________________________    [   ]

поліпшення стану навколишнього середовища ______________________     [   ]

економія енергоресурсів _________________________________________     [   ]

економія матеріалів (сировини) ___________________________________     [   ]

зменшення спрацювання обладнання ______________________________    [   ]

збільшення продуктивності праці __________________________________    [   ]

поліпшення ефективності діагностики та лікування хворих _____________    [   ]

9. Стадія розроблення та ступінь опрацювання проекту (потрібне зазначити)

досліджено та обґрунтовано наукові аспекти ________________________     _____ %

досліджено та обґрунтовано технічні аспекти проекту ________________      _____ %

досліджено та обґрунтовано економічні аспекти проекту _____________      _____ %

проведено експериментальні та теоретичні дослідження ______________     _____ %

розроблено робочу документацію _________________________________      _____ %

проведено патентні дослідження __________________________________     _____ %

наявність матеріально-технічної бази ______________________________      _____ %

наявність необхідного персоналу __________________________________     _____ %

визначено співвиконавців та інвесторів проекту _____________________      _____ %

10. Мета проекту та його стислий зміст.

11. Характеристика науково-технічної продукції, яку буде створено внаслідок виконання проекту.

12. Зміст проекту (не більше 3 сторінок).

13. Обґрунтування проекту.

13.1. Ідеї, гіпотези, результати попередніх досліджень та розробок, які покладені в основу проекту.

13.2. Техніко-економічне обґрунтування проекту (зазначити очікувані обсяги впровадження розробки, навести обрахунки ефекту від упровадження, довести перевагу запропонованої розробки перед іншими).

13.3. Календарний план робіт за проектом з розподілом коштів між виконавцями.

N з/п

Найменування етапу робіт

Термін виконання початок-закінчення (місяць-рік)

Виконавець

Обсяги фінансування за рахунок (тис. грн.)

Науково-технічна продукція

державного бюджету

інших джерел

1

2

3

4

5

6

7

13.4. Правове забезпечення впровадження розробки.

Реєстраційний номер патенту, країна

Назва необхідного патенту або know-how

Автор патенту або know-how

Наявність прав використання (потрібне зазначити)

Монопольність використання (потрібне зазначити)

 

 

 

[   ]

[   ]

 

 

 

[   ]

[   ]

13.5. Власна оцінка науково-технічного рівня розробки, що пропонується (потрібне зазначити):

[   ]       немає аналогів у світі або краща за існуючі в світі аналоги;

[   ]       немає аналогів в Україні;

[   ]       краща за існуючі в Україні аналоги за всіма основними показниками;

[   ]       перевищує існуючі в Україні аналогічні розробки за окремими показниками.

14. Фінансові аспекти проекту.

14.1. Загальна вартість проекту ___________________ гривень,

словами: _______________________________________ гривень.

14.2. Строки виконання ________________________.

14.3. Інвестори проекту.

N з/п

Країна

Назва організації (прізвище особи)

Джерело фінансування

Загальні обсяги фінансування (тис. гривень)

Частка фінансування ( %)

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РАЗОМ

 

100 %

14.4. Очікувані витрати на реалізацію проекту (тис. гривень)

Найменування етапу робіт

Заробітна плата

Відрахування

Матеріали та комплектуючі

Паливо та енергія для науково-виробничих цілей

Витрати на службові відрядження

Спецустаткування для наукових робіт

Витрати на роботи, що виконуються сторонніми організаціями

Інші витрати

Накладні витрати

Усього

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

15. Упровадження та виробництво продукції.

15.1. Напрями витрат.

N з/п

Назва етапу

Строки виконання

Обсяги фінансування (тис. грн.)

Бюджетні кошти (%)

Кошти галузевих інноваційних фондів (%)

Кошти ДІФ (%)

Власні кошти (%)

Інші кошти (%)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Проведення НДДКР

 

 

 

 

 

 

 

2

Дослідження екологічних (соціальних) питань

 

 

 

 

 

 

 

3

Придбання ліцензій та know-how

 

 

 

 

 

 

 

4

Придбання технології

 

 

 

 

 

 

 

5

Модернізація устаткування

 

 

 

 

 

 

 

6

Придбання устаткування

 

 

 

 

 

 

 

7

Придбання сировини та комплектуючих

 

 

 

 

 

 

 

8

Пусконалагоджувальні роботи

 

 

 

 

 

 

 

9

Витрати на управління

 

 

 

 

 

 

 

10

Початкові виробничі витрати

 

 

 

 

 

 

 

11

Інші

 

 

 

 

 

 

 

УСЬОГО (тис. грн.)

 

 

 

 

 

 

 

15.2. Перелік науково-технічної продукції (послуг), що буде вироблятися (надаватися).

Найменування

Назва підприємства, що випускатиме продукцію

Строк початку випуску (рік, квартал)

Річні обсяги випуску в натуральних показниках

Ціна одиниці продукції (тис. грн.)

Річні обсяги випуску у вартісних показниках (тис. грн.)

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15.3 План очікуваної реалізації продукції (послуг)

Рік

Обсяг реалізації всіх видів продукції

ринок України (тис. грн.)

ринок країн СНД (євро)

зарубіжний ринок (євро)

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15.4. Потенційні споживачі науково-технічної продукції (послуг).

Країна

Назва організації

Назва продукції (послуг)

Обсяги споживання ( % від плану реалізації)

1

2

4

 

 

 

 

 

 

 

 

16. Наявний досвід.

16.1. Як довго Ви працюєте над цією проблемою?

16.2. Наведіть 2 - 3 приклади попередніх розробок авторського колективу в цій або суміжних галузях, які були доведені до практичного використання.

16.3. Чи була запропонована розробка у якійсь частині впроваджена раніше (зазначити ТАК або НІ)?

Назва підприємства

Обсяги впровадження, оцінка ефекту

1

2

 

 

 

 

16.4. Чи одержували Ви раніше або одержуєте на даний час фінансування на роботи, що заявлені в запиті, з інших джерел (зазначити ТАК або НІ)?

Назва організації-інвестора

Обсяги фінансування

Усього

У тому числі за роками

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16.5. Наукові публікації авторського колективу за тематикою проекту:

монографії __________; статті ________; патенти __________. Наведіть 2 - 3 приклади найбільш вагомих публікацій за останні 7 років.

17. Кандидатури можливих експертів у галузі, до якої належить проект.

Прізвище, ім'я, по батькові

Науковий ступінь, посада

Місце роботи

Телефон

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

___________________
дата

 

 

Керівник організації - заявника проекту

_______________________________
(посада)

__________________
(прізвище)

_____________________
(підпис)

М. П.

 

 

Висновки профільних підрозділів МОЗ, проблемних комісій МОЗ та АМН та головних позаштатних спеціалістів МОЗ про доцільність та можливість виконання розробки.

18. Примітка: запити подаються скріпленими швидкозшивачами у двох примірниках. У першому примірнику - супроводжувальний лист установи/організації-виконавця. На титульній обкладинці швидкозшивача надрукувати такий текст:

Повна назва установи/організації-виконавця: ________________________________________

Назва теми:
_______________________________________________________________________________

Строки виконання:
_______________________________________________________________________________

Загальний обсяг фінансування ___________ грн., у тому числі по роках:

2012 рік _______________ грн.,

2013 рік _______________ грн.,

2014 рік _______________ грн.

 

Директор Департаменту
кадрової політики, освіти, науки та
запобігання корупції

В. В. Вороненко

Опрос