Заявление о регистрации базы персональных данных

Вихідний номер _________
Дата "___" ____________

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
08.07.2011 N 1824/5

          Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних

     Розділ I.    Інформація про володільця бази персональних даних 

     Розділ II.    Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних 

Розділ III.   Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно-правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України "Про захист персональних даних":

Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України "Про захист персональних даних"):

М. П.

___________
(підпис)

  Сторінка

Усього сторінок

Розділ IV.   Інформація про розпорядників бази персональних даних*

____________
* У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.

Розділ II.   Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних

М. П.

___________
(підпис)

  Сторінка

Усього сторінок

   Розділ IV.    Інформація про розпорядників бази персональних даних

   М. П.

___________
(підпис)

  Сторінка

Усього сторінок