Идет загрузка документа (274 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская справка о прохождении предварительного (периодического) медицинского осмотра работника

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2011

Медична довідка
про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду працівника N ___

Видана __________________________ дійсна до __________________________________________
                                       (дата, місяць, рік)                                                                        (дата, місяць, рік)
Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________________ вік ____________,
                                                                                                   (повністю)
що влаштовується (працює) за професією ______________________________________________
                                                                                                                        (найменування підприємства)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                          (професія за ДК 003:2005)
Пройшов попередній/періодичний медогляд відповідно до пунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичні огляди працівників _________________
                                                                                                                                                       (непотрібне викреслити)
у комісії закладу охорони здоров'я ___________________________________________________________________ району
                                                                                                 (найменування закладу охорони здоров'я)
Висновок комісії про стан здоров'я ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Висновок комісії:
Придатний для роботи за професією
__________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                           (указати професію за ДК 003:2005)
Придатний тільки на період ________________________ за умови _________________________
                                                                                                   (заповнюється при періодичних медичних оглядах)
Не придатний для роботи за професією ________________________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                                   (указати професію за ДК 003:2005 та причину)
Рекомендації комісії ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Голова комісії

________________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

М. П.

 

 

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

 
М. П. Жданова

Директор Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного нагляду

 
А. М. Пономаренко

Опрос