Идет загрузка документа (274 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карточка работника, подлежащего предварительному (периодическому) медицинскому осмотру

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2011

КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________
2. Стать ч/ж __________________ _________________________________________________
3. Рік народження_______________________________________________________________
4. Місце проживання____________________________________________________________
5. Місце роботи (назва підприємства)______________________________________________
6. Цех, дільниця ________________________________________________________________
7. Професія (посада) за ДК 003:2005_______________________________________________
8. Шкідливі та небезпечні виробничні фактори і трудового процесу*
______________________________________________________________________________
                                                                     (перелічити всі фактори)
9. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду* _____________________________
                                                                                                                                 (указати конкретні пункти додатків 4, 5)
10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на __________________________________
11. Фахівцями (лікарями) ________________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження __________________________________
                                                                                                                                            (перелічити)
Вага _____________, зріст ____________, АТ ___________________
1. Дані огляду спеціалістами комісії закладу охорони здоров'я ___________________________________________
1.1. Терапевт**
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.2. Невропатолог**
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.3. Окуліст**
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.4. ЛОР**
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.5. Хірург**
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.6. Гінеколог**
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

1.7. Інші фахівці**
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________
(підпис)

________________________
(дата, прізвище та ініціали)

2. Лабораторні дослідження
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Рентгенівські обстеження
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Функціональні та інші дослідження
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Діагнози
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

____________
* Згідно з Переліком шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язкові попередні (періодичні) медичні огляди працівників, та Переліком робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичні огляди працівників.

Пункти 1 - 12 заповнюються в ході підготовки до медоглядів медичною сестрою або фельдшером закладу охорони здоров'я згідно із списком працівників, які підлягають медичному огляду.

** Кожний лікар уносить скарги, анамнез, об'єктивний стан, повний діагноз, який завіряється особистою печаткою лікаря.

*** Працівник власноручним підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.

При ризику розвитку алергічних та онкозахворювань обов'язковий спадковий анамнез при попередньому медогляді.

ВИСНОВОК:

Придатний для роботи за професією ________________________________
                                                                                                (назва професії за ДК 003:2005)

Придатний тільки на період ______________________________________
за умови _______________________________________________________
                                           (заповнюється тільки при періодичних медичних оглядах)
Непридатний ___________________________________________________
                                           (назва професії за ДК 003:2005 та причини)

Рекомендації комісії ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Підписи лікарів

Підпис голови комісії

_______________________
(особистий підпис)

__________________
(П. І. Б.)

 

М. П.

 

Дата заповнення картки

"   " ____________

 

 

 

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

 
М. П. Жданова

Директор Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного нагляду

 
А. М. Пономаренко

Опрос