Идет загрузка документа (274 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Направление на обязательный предварительный медицинский осмотр работника

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2011

НАПРАВЛЕННЯ
на обов'язковий попередній медичний огляд працівника

Прізвище ________________________________________________________________________
Ім'я _____________________________________________________________________________
По батькові ______________________________________________________________________
Рік народження ___________________________________________________________________
Обрана професія (посада) за ДК 003:2005 _____________________________________________
Характеристика умов праці:
_________________________________________________________________________________
   Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників
________________________________________________________________________________
Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників

Підпис уповноваженої роботодавцем особи

__________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

 
Дата ____________
         (число, місяць, рік)

 

 

(зворотний бік)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Заступник головного лікаря з лікувальної роботи

__________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

М. П.

 

Прізвище ____________________________________________________________________
Ім'я _________________________________________________________________________
По батькові __________________________________________________________________
Рік народження _______________________________________________________________
Працевлаштовується за професією (посадою) ______________________________________

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи ______________________________________________
                                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові)
за професією за ДК 003:2005 ______________________________________________________
                                                                                            (перелічити фактори виробничого середовища)
у несприятливих умовах праці.

Лікар-терапевт цехової (територіальної,
лікарняної) дільниці

__________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

Особиста печатка

 

 

Заступник головного лікаря
з лікувальної роботи

__________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

Печатка закладу охорони здоров'я

 

 

Дата "___" ____________

 

 

 

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

 
М. П. Жданова

Директор Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного нагляду

 
А. М. Пономаренко

Опрос