Идет загрузка документа (274 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Список работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2011

ЗАТВЕРДЖЕНО

Роботодавець

___________________________
(найменування підприємства)

______________
(підпис)

__________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

М. П.

Дата

_______________
(число, місяць, рік)

СПИСОК
працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам

__________________________________________________ у 200_ році
(найменування підприємства)

Табельний
N з/п

Цех, дільниця

Прізвище, ім'я, по батькові

Стать
(ч/ж)

Дата і рік народження

Професія, (посада) за ДК 003:2005

Стаж роботи в даних умовах

Дата остан-
нього огляду

Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників

Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'яз-
ковим попередній (періодичні) медичний огляд праців-
ників

Підлягає огляду1

лікарів

лабо-
раторні, функціо-
нальні та інші дослід-
ження (указати, які)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
1 Графи 11 та 12 заповнюються комісією закладу охорони здоров'я, що проводить медичний огляд.

 

Уповноважена роботодавцем особа

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Погоджено:

 

 

Лікар з гігієни праці

____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.

 

 

Дата

____________
(число, місяць, рік)

 

 

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

 
М. П. Жданова

Директор Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного нагляду

 
А. М. Пономаренко

 

Опрос