Идет загрузка документа (274 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт определения категории работников, подлежащих предварительному (периодическому) медицинскому осмотру

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2011

АКТ
визначення категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду

________________________________________________________
(найменування підприємства, відомча належність)

від "___" ____________ 200 р.

Лікарем з гігієни праці _______________________________________________________________
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________________________
                                                                        (назва закладу державної санепідслужби)
за участю роботодавця _____________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
та представника профспілкової організації або уповноваженої працівниками особи
__________________________________________________________________________________
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)
визначено категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду в 200_ році.

N з/п

Назва цеху
(дільниці)

Професія (посада) за ДК 003:2005

Кількість працівників за цією професією (тільки для періодичних медичних оглядів)

Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників

Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників

Кількість осіб, які підлягають огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)

усього

у т. ч. жінок

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього

 

Лікар з гігієни праці

М. П.

__________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Роботодавець

М. П.

__________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Представник профспілкової
організації (вповноважена особа)

__________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

 

Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги

 
М. П. Жданова

Директор Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного нагляду

 
А. М. Пономаренко

Опрос