Идет загрузка документа (43 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [относительно временного изменения места голосования избирателя без изменения его избирательного адреса]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.04.2011
Утратил силу

ЗАЯВА

     Прошу тимчасово змінити місце мого голосування на _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
                         (вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)
на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться адреса:
_____________________________________________________________________________________,
                      (адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)
або на виборчу дільницю (дільницю для голосування)
_____________________________________________________________________________________
                       (номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи
_____________________________________________________________________________________
                                       номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту)
у зв'язку з ____________________________________________________________________________
                                                (мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)
____________________________________________________________________________________.

     Мої ідентифікаційні персональні дані: 

Дата народження
(число, місяць, рік) 

 

Місце народження 

 

"___" ___________ 20__ року 

_____________________
(підпис) 

 

Секретар
Центральної виборчої комісії
 

Т. ЛУКАШ 

Опрос