Идет загрузка документа (626 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление о государственной регистрации расторжения брака на основании решения суда

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 28.01.2011

Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________________, актовий запис N ______
         (число, місяць, рік) 

Місце для квитанції
про сплату державного мита
 

ЗАЯВА
про державну реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду

(прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі рішення суду
__________________________________
        (назва суду та дата ухвалення рішення) 

Про себе повідомляємо(ю): 

  

ВІН 

ВОНА 

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові 

  

  

2. Дата народження, місце народження 

  

  

3. Громадянство 

  

  

4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де
служить
;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку

  

  

5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) 

  

  

6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб 

  

  

7. Кількість спільних дітей віком до 18 років 

  

  

8. Яке прізвище бажає мати після державної реєстрації розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне) 

  

  

9. Місце проживання
(повна адреса) 

  

  

10. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) 

  

  

____________

  * Стосовно призовників зазначається - "призовник".

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб: 

Він _____________________________
                           (шлюбне прізвище)
________________________
             (число, місяць, рік) 

Вона ___________________________
                             (шлюбне прізвище) 

Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва фінансової установи)

Квитанція N _________ від ____________
                                                            (число, місяць, рік) 

(додаток 11 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р. N 3548/5)

Опрос