Идет загрузка документа (573 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Общее заявление мужчины и жены (бывших супругов) о непризнании мужчины (бывшего мужчины) отцом ребенка

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 28.01.2011

СПІЛЬНА ЗАЯВА
чоловіка та дружини (колишнього подружжя) про невизнання чоловіка (колишнього чоловіка) батьком дитини

(потрібне підкреслити)

Я, ___________________________________________________, не визнаю себе батьком дитини,
           (прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка (колишнього чоловіка))
народженої ___________________________________ моєю дружиною (колишньою дружиною)
                                         (число, місяць та рік народження)
__________________________________________________________________________________.
                                                  (прізвище, власне ім'я, по батькові дружини (колишньої дружини)) 

Я, _______________________________________________________, підтверджую, що мій чоловік
                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
(колишній чоловік) __________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, власне ім'я, по батькові)
не є батьком народженої ____________________________________ мною дитини.
                                                                       (число, місяць та рік народження) 

______________________
             (число, місяць, рік) 

Підпис _____________________

Підпис _____________________ 

 

СПІЛЬНА ЗАЯВА
попереднього чоловіка матері дитини та чоловіка у повторному шлюбі про визнання батьківства

Я, ______________________________________________________, визнаю себе батьком дитини,
                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові батька)
народженої ________________________________ ________________________________________,
                                             (число, місяць, рік народження дитини) (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
яка перебуває у шлюбі з ______________________________________________________________.
                                                                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка) 

Я, _________________________________________________________, не заперечую проти запису
                                          (прізвище, власне ім'я, по батькові чоловіка)
батьком ___________________________________________________________________________
                                                                    (прізвище, власне ім'я, по батькові батька дитини)
дитини, народженої _____________________________ моєю дружиною _____________________
                                                 (число, місяць, рік народження дитини)
______________________________________________________________.
                                                (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Я, _____________________________________________________, даю згоду на визнання і запис
                                   (прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
батьком ___________________________________________________________________________
                                                                                (прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, народженої мною _____________________________.
                                                                (число, місяць, рік народження дитини) 

Про себе повідомляємо: 

______________________
            (число, місяць, рік) 

Підпис _____________________
                              (батька дитини)

Підпис _____________________
                               (матері дитини)

Підпис _____________________
                (чоловіка у повторному шлюбі) 

 

ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження дитини, яка досягла одного року і більше

      Прошу зареєструвати народження дитини та видати свідоцтво про народження.

      Повідомляю про неї:

1. Прізвище ______________________________________ 2. Власне ім'я ____________________

3. По батькові ___________________________________

4. Дата народження _______________________________________________________________

5. Місце народження ______________________________________________________________

6. Прізвища, власні імена, по батькові батьків, їх дати народження та громадянство:

Батько ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Мати ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

7. Назва документів, їх серії, номери, яким органом і коли видані:

Батька ___________________________________________________________________________

Матері ___________________________________________________________________________

8. Якими документами підтверджується факт народження дитини: ________________________
_________________________________________________________________________________
                                                               (назва документа, яким органом та коли виданий)
_________________________________________________________________________________

9. Причина несвоєчасної державної реєстрації народження ______________________________

Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а).

_________________________________
                            (число, місяць, рік)

Підпис _______________________ 

 

Державну реєстрацію шлюбу призначено
на _________________ о _____ годині ____ хвилин
            (число, місяць, рік)
____________________________________________________________________________________
(підпис посадової особи, яка приймала заяву)

Шлюб зареєстрований ______________, актовий запис N ___
                                                      (число, місяць, рік) 

Місце для квитанції
про сплату державного мита
 

ЗАЯВА
про державну реєстрацію шлюбу

____________
  * Стосовно призовників зазначається - "призовник".

Перешкод до державної реєстрації шлюбу у нас немає.

Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо зареєструвати його в установленому законодавством порядку.

Після державної реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище: 

______________________________
                                (чоловік) 

______________________________
                                  (жінка) 

З умовами і порядком державної реєстрації шлюбу, а також з обов'язком повідомити один одного про стан здоров'я ознайомлені.

Права й обов'язки як майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснено.

Про відповідальність за утаювання обставин, що перешкоджають державній реєстрації шлюбу, або повідомлення завідомо неправдивих відомостей органу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

(Місце для заяви про бажання наречених зареєструвати шлюб в урочистій обстановці; для відміток про отримання направлення на медичне обстеження або про відмову в цьому).

Підписи наречених: 

Він ____________________________________
                                 (дошлюбне прізвище) 

Вона ___________________________________
                                       (дошлюбне прізвище) 

_______________________
             (число, місяць, рік) 

  

(додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р. N 3548/5)

 

 

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану
Вихідний номер та дата

До _________________________________
                 (найменування районного (міського)
____________________________________
                           військового комісаріату)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію шлюбу (розірвання шлюбу), смерті, зміни імені, вилучення військово-облікових документів, пільгових посвідчень призовників та військовозобов'язаних

Відповідно до вимог частини четвертої статті 38 Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу" повідомляємо про зміну призовниками і військовозобов'язаними прізвища, імені та по батькові, а також зміну інших даних:

__________
* Стосовно призовників зазначається - "призовник".

_____________________________
(посада керівника органу державної
реєстрації актів цивільного стану)

___________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

___ _______________ 20__ р.

М. П.

Надсилається відповідно до Порядку організації та ведення військового обліку призовників і військовозобов'язаних, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2016 року N 921.

(додаток 9 у редакції наказів Міністерства
 юстиції України від 21.02.2017 р. N 616/5
,
від 13.11.2017 р. N 3548/5)

 

Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

ПОВІДОМЛЕННЯ

__________________________________________________________________________________
                                                         (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що ____________________ в актовому записі про шлюб N __________, складеному
                                            (число, місяць, рік)
_________________ ________________________________________________________________,
     (число, місяць, рік)                                       (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
проставлено відмітку про розірвання шлюбу на підставі рішення суду N ___________, ухваленого
_________________ _________________________________________________________________.
    (число, місяць, рік)                                         (назва суду, що ухвалив рішення про розірвання шлюбу) 

Згідно з пунктами 3, 25 глави 3 розділу III Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні просимо зробити відмітку про розірвання шлюбу в другому примірнику актового запису про шлюб. 

Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
_________________
(підпис) 

 
_____________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

 

Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________________, актовий запис N ______
         (число, місяць, рік) 

Місце для квитанції
про сплату державного мита
 

ЗАЯВА
про державну реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду

(прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі рішення суду
__________________________________
        (назва суду та дата ухвалення рішення) 

Про себе повідомляємо(ю): 

  

ВІН 

ВОНА 

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові 

  

  

2. Дата народження, місце народження 

  

  

3. Громадянство 

  

  

4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де
служить
;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку

  

  

5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) 

  

  

6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається.
Номер та дата актового запису про шлюб 

  

  

7. Кількість спільних дітей віком до 18 років 

  

  

8. Яке прізвище бажає мати після державної реєстрації розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне) 

  

  

9. Місце проживання
(повна адреса) 

  

  

10. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) 

  

  

____________

  * Стосовно призовників зазначається - "призовник".

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб: 

Він _____________________________
                           (шлюбне прізвище)
________________________
             (число, місяць, рік) 

Вона ___________________________
                             (шлюбне прізвище) 

Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в ______________________________________
(назва фінансової установи)

Квитанція N _________ від ____________
                                                            (число, місяць, рік) 

(додаток 11 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р. N 3548/5)

 

Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

ПОВІДОМЛЕННЯ

Прошу доповнити актовий запис про розірвання шлюбу N _____, складений ________________
                                                                                                                                                                                   (число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________
                                                (найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
на гр. ____________________________________________________________________________,
                                      (прізвище, власне ім'я, по батькові заявника до державної реєстрації розірвання шлюбу)
такими відомостями:

у графі 1 _________________________________________________________________________;
                                                                                     (прізвище після розірвання шлюбу) 

у графі 4 _________________________________________________________________________;
                                                                                                    (дата народження) 

у графі 5 _________________________________________________________________________;
                                                                                                       (громадянство) 

у графі 6 _________________________________________________________________________;
                                                                                  (місце проживання (повна адреса)) 

у графі 7 _________________________________________________________________________;
                                                                            (у якому за рахунком перебував(ла) шлюбі) 

у графі 10 ________________________________________________________________________;
                                              (сума та дата сплати держмита, номер квитанції, назва фінансової установи) 

у графі 11 ________________________________________________________________________;
                                       (назва документа, що посвідчує особу: серія, номер, яким органом та коли виданий) 

у графі 13 ________________________________________________________________________
                                                            (серія, номер та дата видачі свідоцтва про розірвання шлюбу) 

Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
_________________
(підпис) 

 
_____________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

 

Державна реєстрація розірвання шлюбу
призначена на _____________________
                                             (число, місяць, рік)
__________________________________
    (підпис посадової особи, що прийняла заяву) 

Розірвання шлюбу зареєстровано
_____________, актовий запис N ___.
(число, місяць, рік)

Місце для квитанції
про сплату державного мита
 

ЗАЯВА
про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей

Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб
у встановленому законодавством порядку.

Спільних дітей не маємо.

Про себе повідомляємо:

____________

  * Стосовно призовників зазначається - "призовник".

    З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він _____________________________
                             (шлюбне прізвище)
________________________________
                         (число, місяць, рік) 

Вона _____________________________
                                (шлюбне прізвище) 

Державне мито в сумі _____________________________
сплачено в _______________________________________
(назва фінансової установи)

                                               Квитанція N _________ від ____________
                                                                                                                            (число, місяць, рік) 

(додаток 13 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р. N 3548/5)

 

ЗАЯВА
про розірвання шлюбу відповідно до
статті 107 Сімейного кодексу України

Прошу розірвати шлюб з _____________________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, власне ім'я, по батькові)
згідно зі
статтею 107 Сімейного кодексу України.

Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю: 

____________

  * Стосовно призовників зазначається - "призовник".

Опікун недієздатного подружжя: ______________________________________________________
                                                                                                              (прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
                                                        (місце проживання: повна адреса із зазначенням індексу)
__________________________________________________________________________________

               До заяви додаю: ________________________________________________________
                                                                                          (рішення суду, дата та місце його ухвалення)
                                            ________________________________________________________ 

___________________________
                    (число, місяць, рік) 

Підпис заявника _____________ 

(додаток 14 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р. N 3548/5)

 

Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію розірвання шлюбу

_______________________________________________________ ___________________________
   (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)                                                        (число, місяць, рік)
зареєстровано розірвання шлюбу між __________________________________________________
                                                                                                        (прізвища, власні імена, по батькові подружжя)
__________________________________________________________________________________
та складено актовий запис про розірвання шлюбу N _____________ на підставі:
рішення суду N ____________, ухваленого ______________________________________________
                                                                                                                                        (число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________;
                                                           (назва суду, що ухвалив рішення про розірвання шлюбу)
заяви подружжя відповідно до
статті 106 Сімейного кодексу України;
заяви одного з подружжя відповідно до
статті 107 Сімейного кодексу України.

Згідно з пунктом 23 глави 3 розділу III Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні просимо зробити відповідну відмітку про державну реєстрацію розірвання шлюбу в актовому записі про шлюб N _____________, складеному _________________________________________
                                                                                                                                               (число, місяць, рік)
__________________________________________________________________________________,
                                                       (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
після чого надіслати повідомлення в архів відділу державної реєстрації актів цивільного стану за місцем зберігання другого примірника актового запису про шлюб для здійснення на ньому аналогічної відмітки. 

Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
________________
(підпис) 

 
_____________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

 

Місце для квитанції
про сплату державного мита
 

ЗАЯВА
про зміну імені*

Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити) _________________
____________________________________________________________________________________
                                                          (указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Повідомляю про себе: 

Питання 

Відповіді 

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові 

  

2. Дата народження, місце народження 

  

3. Громадянство 

  

4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки
військової частини, де служить
;
в) військове звання (категорія)**;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку

  

5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, удівець, удова) 

  

6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по батькові, місце та дата народження, адреса, за якою вони проживають) 

  

7. Чи підозрюєтесь (обвинувачуєтесь) у кримінальному правопорушенні? Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в установленому законодавством порядку? Чи перебуваєте під адміністративним наглядом?

  

8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по батькові, якщо міняли, то коли і де 

  

9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові 

  

Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а)

До заяви додаю:

а) свідоцтво про народження;

б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);

в) свідоцтва про народження дітей;

г) витяг з паспорта;

ґ) фотокартку;

д) документ, що підтверджує зміну імені
__________________________________________________________________________________;
(свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері, якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)

е) квитанція про сплату державного мита. 

____________________
         (число, місяць, рік) 

Підпис ________________ 

____________
* Відповідно до
пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.

Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.

** Стосовно призовників зазначається - "призовник".

(додаток 16 із змінами, внесеними згідно з наказами
 Міністерства юстиції України від 02.08.2013 р. N 1607/5,
від 13.11.2017 р. N 3548/5)

 

Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

 

___________________________
    (прізвище, власне ім'я, по батькові)
___________________________
         (місце проживання заявника) 

ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені

___________________________________________________________________________________
                                                       (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву _____________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) ___________________________________________________________,
                                                                                                                  (число, місяць, рік)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з
__________________________________ на ________________________________

На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом зібрано такі документи:
___________________________________________________________________________________
                                                                                        (перелік документів)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Відповідно до висновку територіальних органів Національної поліції України дозволено зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з _______________________________ на ___________________________________

У тримісячний строк від дня надання відділом державної реєстрації актів цивільного стану дозволу на зміну заявник повинен зареєструвати зміну імені. У разі порушення цього строку без поважних причин дозвіл на зміну імені втрачає силу. 

Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
_________________
(підпис) 

 
____________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

  

  

____________________
(дата надання дозволу) 

 

Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата 

 

____________________________________
                 (прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________
                     (місце проживання заявника) 

Висновок
про відмову у зміні імені

__________________________________________________________________________________
                                                     (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву ____________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, власне ім'я, по батькові)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з _________________
на _______________________________________

На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом зібрано такі документи:
__________________________________________________________________________________
                                                                                        (перелік документів)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Відповідно до __________________________________________________ відмовити у зміні імені
                                                                      (зазначити причину відмови)
(прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
з __________________ на _______________________

Відмова може бути оскаржена в суді в установленому порядку. 

Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
__________________
(підпис) 

 
____________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

 

Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

ПОВІДОМЛЕННЯ

Додаток 19 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
 від 21 лютого 2017 року N 616/5
,
 у зв'язку з цим додатки 20 - 30 вважати відповідно додатками 19 - 29
)

 

Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

ПОВІДОМЛЕННЯ

        Повідомляємо, що на підставі висновку ____________________________________________
                                                                                                         (назва
територіального органу Національної поліції України)
від _________________ N ____ та висновку _____________________________________________
              (число, місяць, рік)                                                         (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ________________________ N _____________________________________________________,
              (число, місяць, рік)                                          (прізвище, власне ім'я, по батькові та дата народження заявника)
що проживає __________________________________________________, дозволено змінити ім'я
                                                                         (місце проживання)
(прізвище, ім'я, по батькові) (потрібне підкреслити) з ___________________________________ на
_________________________________________

Зміна імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) зареєстрована
___________________________________________________________________________________
                                                     (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
_______________________, актовий запис N ____
               (число, місяць, рік) 

Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
_______________
(підпис) 

 
____________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

(додаток 19 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 25.11.2015 р. N 2375/5)

 

Штамп органу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

 

____________________________________
                 (прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________
                      (місце проживання заявника)

Відмова
у проведенні державної реєстрації смерті

_____________________________________________________________________________________
                                                           (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув документи, подані для державної реєстрації смерті _________________________________
___________________________________________________________________________, який (яка)
                                                               (прізвище, власне ім'я, по батькові померлої особи)
померла _____________________________________________________________________________:
                                                                                               (число, місяць, рік)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                    (назва, дата та номер документа, ким видано)

Відповідно до частини першої статті 17 Закону України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану" державна реєстрація смерті проводиться на підставі документа встановленої форми про смерть, виданого закладом охорони здоров'я або судово-медичною установою; рішення суду про встановлення факту смерті особи в певний час або про оголошення її померлою.

Аналіз документів, представлених заявником, свідчить, що ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                        (зазначити причину відмови)

Враховуючи викладене, у проведенні державної реєстрації смерті на підставі пред'явлених документів відмовити.

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану

 
__________________
(підпис)

 
____________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

 

 

(Правила доповнено новим додатком 20 згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 02.12.2016 р. N 3447/5
,
 у зв'язку з цим додатки
20 - 28 вважати відповідно додатками 21 - 29)

 

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

СПИСОК
паспортів громадян України, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті

за період з ___ _________ до ___ _________ ____

(додаток 21 у редакції наказів Міністерства
 юстиції України від 27.12.2013 р. N 2784/5
,
 від 21.02.2017 р. N 616/5)

 

СПИСОК*
військово-облікових документів, пільгових посвідчень, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті

Додаток 22 виключено

(Правила доповнено додатком 22 згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 21.02.2017 р. N 616/5
,
додаток 22 виключено згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р. N 3548/5
,
 у зв'язку з цим додатки 23 - 31 вважати
 відповідно додатками 22 - 30
)

 

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію смерті осіб, документи яких не здані

за період з ___ _______ до ___ _________ _____

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану

М. П.

 
__________
(підпис)

 
___________________
(ініціали та прізвище)

(Правила доповнено додатком 22 згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 21.02.2017 р. N 616/5
,
 у зв'язку з цим додатки 22 - 29 вважати відповідно додатками 24 - 31
,
додаток 22 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р. N 3548/5)

 

Вихідний номер та дата 

 

До ______________________________
           (
найменування територіального органу
________________________________ 
           Державної фіскальної служби України)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли за
____________ ____,
(місяць)                        (рік)
для зняття з обліку в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів

  

  

  

  

  

  

  

  


(код ЄДРПОУ) 

____________________________
(назва відділу державної реєстрації
актів цивільного стану) 

_________________________________________________
(Автономна Республіка Крим (область), місто, район або район у місті) 

Аркуш 1

Аркуш 2

Усього громадян 

_______________ 

Усього аркушів 

_________________ 

 

_______________
(дата) 

/ __________________________ /
(підпис відповідальної особи) 

______________
(ініціали та прізвище) 

  

_______________
(дата) 

/ __________________________ /
(підпис керівника) 

______________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

  

Надсилається відповідно до Порядку передачі відділами реєстрації актів громадянського стану державним податковим органам інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом Державної податкової адміністрації України та Міністерства юстиції України від 22.12.97 N 462/83/5, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 24.12.97 за N 617/2421.

(додаток 23 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства юстиції України від 02.12.2016 р. N 3447/5)

 

Вихідний номер та дата 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли за
____________ ____,
(місяць)                         (рік)
для зняття з обліку в Єдиному державному автоматизованому реєстрі осіб, які мають право на пільги

  

  

  

  

  

  

  

  


(код ЄДРПОУ) 

________________________________
(назва відділу державної реєстрації
актів цивільного стану) 

__________________________________________________
(Автономна Республіка Крим (область), місто, район або район у місті) 

Аркуш

Усього громадян 

________________ 

Усього аркушів 

_________________ 

 

_______________
(дата) 

/ __________________________ /
(підпис відповідальної особи) 

______________
(ініціали та прізвище) 

  

_______________
(дата) 

/ __________________________ /
(підпис керівника) 

______________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

  

Надсилається відповідно до Порядку передання відділами реєстрації актів цивільного стану органам праці та соціального захисту населення інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом Міністерства праці та соціальної політики України, Міністерства юстиції України від 18.05.2006 N 188/43/5, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.05.2006 за N 590/12464.

 

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата 

 
 
До ___________________________________
(назва органу праці та соціального захисту населення)
______________________________________ 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про померлих дітей

за період з ___ ____________ до ___ ____________ ____

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану 

 
__________________
(підпис) 

 
______________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

  

  

 

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про народження __________________________________
______________________________________________, який (яка) народився(лась) _____________
   (прізвище, власне ім'я та по батькові, ступінь родинного зв'язку)
___________________________________________________________________________________
                                                                                   (дата і місце народження) 

Державна реєстрація народження проведена в 

________________________________________
                       (місце і дата державної реєстрації)
________________________________________ 

Батьки:
батько 

 
________________________________________;
                       (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

мати 

________________________________________
                     (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Свідоцтво потрібне ___________________________________________________________________
                                                                                          (зазначити мету витребування свідоцтва) 

________________________
              (число, місяць, рік) 

Підпис ________________ 

Видано свідоцтво про народження: серія ______ N _____________,
актовий запис N _______ від __________________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _________________
 

 

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про шлюб з ______________________________________
___________________________________________________________________________________
                                                  (зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові чоловіка /жінки/) 

Державна реєстрація шлюбу проведена в _______________________________________________
                                                                                                        (зазначити місце і дату проведення державної реєстрації)
___________________________________________________________________________________

Свідоцтво потрібне __________________________________________________________________
                                                                                         (зазначити мету витребування свідоцтва)
___________________________________________________________________________________ 

________________________
              (число, місяць, рік) 

Підпис ________________________ 

Видано свідоцтво про шлюб: серія ______ N _______________,
актовий запис N ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________
 

 

ЗАЯВА

            Прошу повторно видати мені свідоцтво про розірвання шлюбу з
___________________________________________________________________________________
                                        (зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові колишнього чоловіка /жінки/) 

Державна реєстрація розірвання шлюбу проведена в ______________________________________
                                                                                                                                                    (зазначити місце і дату
___________________________________________________________________________________
                                                                             проведення державної реєстрації) 

Свідоцтво потрібне __________________________________________________________________
                                                                                         (зазначити мету витребування свідоцтва) 

_____________________
           (число, місяць, рік) 

Підпис ________________________ 

Видано свідоцтво про розірвання шлюбу: серія _______ N _______________,
актовий запис N ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________
 

 

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про зміну імені
__________________________________________________________________________________
                                                 (зазначити прізвище, власне ім'я, по батькові та дату народження)
__________________________________________________________________________________

Державна реєстрація зміни імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити)
проведена _________________________________________________________________________
                                                  (зазначити дату і місце органу державної реєстрації актів цивільного стану,
___________________________________________________________________________________
                                                                             де проводилась державна реєстрація) 

Свідоцтво потрібне _________________________________________________________________
                                                                                        (зазначити мету витребування свідоцтва)
___________________________________________________________________________________ 

_______________________
             (число, місяць, рік) 

Підпис _______________________ 

Видано свідоцтво про зміну імені: серія ______ N _______________,
актовий запис N ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ____________________
 

 

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про смерть ______________________________________
__________________________________________________________________________________
                                           (указати прізвище, власне ім'я та по батькові, ступінь родинного зв'язку) 

Державна реєстрація смерті проведена в _______________________________________________
                                                                                                      (указати місце і дату проведення державної реєстрації)
__________________________________________________________________________________

Свідоцтво потрібне _________________________________________________________________
                                                                                            (зазначити мету витребування свідоцтва) 

___________________________
                (число, місяць, рік) 

Підпис ____________________ 

Видано свідоцтво про смерть: серія _____ N __________________,
актовий запис N ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, ______________

Свідоцтво про смерть повторно видано при пред'явленні заявником: _______________

__________________________________________________________________________________
                    (перелік документів, що підтверджують родинні стосунки з особою, на яку отримується свідоцтво
__________________________________________________________________________________
            /назва документа, його серія та номер, прізвище, власне ім'я, по батькові особи, на яку складений документ,
__________________________________________________________________________________
                                                                                  місце та дата його видачі/) 

(Правила у редакції наказів Міністерства
 юстиції України від 18.11.2003 р. N 140/5
,
 від 22.11.2007 р. N 1154/5
,
 від 24.12.2010 р. N 3307/5)

____________

Опрос