Идет загрузка документа (272 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление об аннулировании актовой записи гражданского состояния

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 28.01.2011

Заява
про анулювання актового запису цивільного стану

Я, ________________________________________________________________________________
                            (прізвище, власне ім'я, по батькові заявника; якщо прізвище, власне ім'я, по батькові раніше 
__________________________________________________________________________________
                                               змінювалось, указати попередні прізвище, власне ім'я, по батькові) 
__________________________________________________________________________________

Прошу анулювати актовий запис про _____________________________________________, який
                                                                                                                                 (вид запису) 
був складений ______________________________________________________________________
                                                                      (указати, яким органом державної реєстрації актів цивільного 
___________________________________________________________________________________
                                                            стану складений запис, що підлягає анулюванню) 

Про себе повідомляю:

прізвище, присвоєне при державній реєстрації народження ________________________________,
дата народження ____________________________________________________________________,
                                                                                                       (число, місяць, рік)
місце народження __________________________________________________________________,
відношення до військової служби _____________________________________________________,
сімейний стан ______________________________________________________________________
                                        (якщо перебуває в шлюбі, указуються прізвище, власне ім'я, по батькові другого з подружжя, 
___________________________________________________________________________________
                                                         дата народження та місце державної реєстрації шлюбу) 

Повний перелік місцевостей, у яких проживав заявник, із зазначенням часу проживання
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за N ___  

Зворотний бік

Підстави для анулювання:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

До заяви додаю такі документи:  

1.________________________________
2.________________________________
3.________________________________
4.________________________________
5. ________________________________ 

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ 

___ ____________ 20__ року 

Підпис _________________________ 

Опрос