Идет загрузка документа (262 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [относительно восстановления актовой записи гражданского состояния]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 28.01.2011

Заява

Прошу поновити актовий запис ________________________________________________________
                                                                                                  (зазначити вид актового запису цивільного стану) 
____________________________________________________________________________________
                  (прізвище, власне ім'я, по батькові особи (осіб), стосовно якої (яких) поновлюється актовий запис) 

та видати відповідне свідоцтво. Актовий запис був складений ___ ____________ __ року у
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
                                            (найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)  

Повідомляю про особу, стосовно якої потрібно поновити актовий запис:

1. Прізвище 

  

2. Власне ім'я 

  

3. По батькові 

  

4. Громадянство 

  

5. Число, місяць, рік народження 

  

6. Місце народження (місто, село, селище, район, область та місце реєстрації народження) 

  

7. Сімейний стан (якщо перебуває у шлюбі, зазначити дату і місце його державної реєстрації, якщо шлюб розірваний - час і місце державної реєстрації розірвання шлюбу)
(перелічити склад сім'ї, а також зазначити час і місце народження дітей) 

  

8. Місце проживання 

  

9. Відношення до військової служби 

  

Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за N ____

Зворотний бік

10. Зазначити докладно місцевість, де проживав(ла), та період проживання
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

11. Відомості про батьків (їх прізвища, власні імена, по батькові, роки народження та місце державної реєстрації народження):

Мати ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Батько ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

12. Дата та місце державної реєстрації шлюбу батьків _____________________________________
___________________________________________________________________________________

13. Відомості про братів і сестер (прізвище, власне ім'я, по батькові, рік народження, місце
державної реєстрації народження) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

14. До заяви додаю (зазначити конкретні документи):
______________________________________________________________
                                                            (зазначити конкретні документи) 
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________  

___ ____________ 20__ року 

Підпис ____________________ 

Примітка. Пункти 11 - 13 заповнюються лише при поновленні актового запису про народження.

Опрос