Идет загрузка документа (262 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Уведомление о внесении изменений в актовую запись о рождении в связи с усыновлением (удочерением)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 27.01.2011

Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата  

ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису про народження у зв'язку з усиновленням (удочерінням)

___ ____________ 20__ року __________________________________________________________
                                                                              (найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
на підставі рішення суду _____________________________________________________________
                                                                                          (назва та дата постановлення рішення суду)
унесені зміни до актового запису N ______________ від ___ ____________ 20__ року, складеного
_____________________________________________________________ _______, про народження
                       (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану) 
___________________________________________________________________________________
                                                          (прізвище, власне ім'я, по батькові до усиновлення)
у зв'язку з його (її) усиновленням (удочерінням) (потрібне підкреслити): 

УСИНОВИТЕЛЬ  

УСИНОВИТЕЛЬКА  

1. Прізвище  

  

2. Власне ім'я  

  

3. По батькові  

  

4. Дата народження  

  

___ ____________ 19__ року  

___ ____________ 19__ року  

5. Місце проживання  

  

  

  

6. Громадянство  

  

Відповідно до рішення суду ___________________________________________________________
                                                                                                                            (назва суду) 
від ___ ____________ ___ року усиновителі повинні бути вказані в актовому записі про народження
батьками, усиновленому присвоїти прізвище усиновителя __________________________________,
по батькові присвоїти за ім'ям усиновителя ______________________________________________,
а також змінити ім'я дитини на ________________________________________________________ 

Зворотний бік

Усиновлений(а) ____________________________________________________________________
                                                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові дитини до усиновлення) 
народився(лась) ___ ____________ 20__ року

Народження зареєстровано __________________________________________________________
                                                                              (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану) 
__________________________________________________________________________________

Актовий запис N _________ від ___ ____________ 20__ року

Шлюб усиновителів зареєстровано ____________________________________________________
                                                                                       (найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану) 
__________________________________________________________________________________,
актовий запис N _____________ від ___ ____________ 20__ року

Нове свідоцтво про народження серії ______ N ____________ видано _______________________
                                                                                                                                                                                (дата видачі) 

Просимо внести відповідні зміни в другий примірник актового запису про народження усиновленого.  

Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану 

 
___________
(підпис) 

 
__________________
(ініціали та прізвище) 

М. П. 

Опрос