Идет загрузка документа (1679 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Отчет о суммах начисленной заработной платы (дохода, денежного обеспечения, помощи, компенсации) застрахованных лиц и суммах начисленного единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование в органы Пенсионного фонда Украины

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 15.11.2010
Утратил силу

Звітність

Звіт про суми нарахованої заробітної плати (доходу, грошового забезпечення, допомоги, компенсації) застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування до органів Пенсійного фонду України

1. Звіт за місяць:

 

 


рік:

 

 

 

 


Подають

Терміни подання

Страхувальники, фізичні особи - підприємці, в тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування, які використовують працю фізичних осіб, районні (міські) управління праці та соціального захисту населення, -

органам Пенсійного фонду України (управлінням Пенсійного фонду України в районах, містах, районах у містах, а також у містах та районах)

не пізніше ніж через 20 календарних днів, наступних за останнім календарним днем звітного місяця


 
 
Форма N Д4
(місячна)
 
ПОГОДЖЕНО
з Держстатом України

2. Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків

  
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 


   3. Філія за реєстрацією в
   Пенсійному фонді України

 

 
 

 

 

 


Вихідний N у страхувальника ________________

"___" ____________ 20__ року

Код органу Пенсійного фонду України, до якого подається звіт ____________________________

Перелік таблиць звіту

N
з/п

Назва таблиці

Кількість аркушів

Кількість рядків

1

Нарахування єдиного внеску

 

*

2

Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування за деякі категорії застрахованих осіб

 

*

3

Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування за осіб, які проходять строкову військову службу

 

*

4

Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування на суми грошового забезпечення

 

*

5

Відомості про трудові відносини застрахованих осіб

 

 

6

Відомості про нарахування заробітної плати (доходу) застрахованим особам

 

 

7

Наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства

 

 

8

Відомості про осіб, які відповідно до Закону отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, які фактично здійснюють догляд за дитиною-інвалідом, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд за інвалідом I групи або за престарілим, який за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досяг 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства, та нарахування сум єдиного внеску за батьків-вихователів дитячих будинків сімейного типу, прийомних батьків, якщо вони отримують грошове забезпечення відповідно до законодавства

 

 

9

Відомості про осіб, які проходять строкову військову службу

 

 

 

Усього

 

 

Керівник

__________________________
(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

___________
(підпис)

_______________________
(П. І. Б.)

М. П.

 

 

 

Головний бухгалтер

__________________________
(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

___________
(підпис)

_______________________
(П. І. Б.)

Реєстраційний N звіту в органі Пенсійного фонду України ______________

Дата реєстрації в органі Пенсійного фонду України _____________________

Відповідальна особа органу Пенсійного фонду України, що прийняла звіт

  
___________
(підпис)

  
_______________________
(П. І. Б.)

Відмітка про внесення даних до системи персоніфікованого обліку:

"___" ____________ 20__ року

___________
(підпис)

_______________________
(П. І. Б.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
лінія відрізу

Розписка про одержання звіту до Пенсійного фонду України за ____________ місяць 20__ року

Реєстраційний N звіту в органах Пенсійного фонду України __________________

Дата реєстрації в органах Пенсійного фонду України _________________________

Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.

Відповідальна особа органу Пенсійного фонду України, що прийняла звіт

  
___________
(підпис)

  
_______________________
(П. І. Б.)

Вихідний N у страхувальника _____________

N аркуша звіту ____________

1. Звіт за місяць:

 

 


Рік:

 

 

 

 


 

2. Код за ЄДРПОУ / реєстраційний
номер облікової картки
платника податків

 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


   3. Філія за реєстрацією в
   органі Пенсійного фонду
   України

 
 
 
 

 

 

 

 


Страхувальник _____________________________________________________________________________________
                                        (найменування страхувальника або прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи - підприємця)

4. Код основного виду економічної діяльності,
відповідно до якого встановлено клас професійного ризику

 

 

 
.

 

 


 

5. Клас професійного ризику виробництва
  
Бюджетна установа
Підприємство, організація всеукраїнської
громадської організації інвалідів, зокрема
товариств УТОГ, УТОС
Підприємство, організація громадської
організації інвалідів
Підприємство суднобудівної промисловості
(
клас
30.11 групи 30.1 розділу 30
, клас 33.15 групи 33.1
розділу 33 КВЕД ДК 009:2010
)

 

 

 
 

 
 

 
  
  


  
  
  
 Кількість створених нових робочих місць у звітному
 періоді ____________.

(позначка "х" вноситься у клітинку відповідного варіанта)

Міністерство, інший центральний орган __________

Середньооблікова кількість штатних
працівників за звітний період, осіб ___________________,

 

у тому числі:

Місцезнаходження (місце проживання) ___________
____________________________ тел. ___________
Організаційно-правова форма господарювання
___________________________________________

працівників, яким відповідно до чинного
законодавства встановлено інвалідність, осіб __________,
працівників, що мають додаткові гарантії у сприянні працевлаштуванню __________.

N реєстрації
страхувальника ______________________________

Штатна чисельність працівників ____________.

 

Кількість осіб, які виконували роботи (надавали послуги) за договорами цивільно-правового
характеру ____________________

Назва банку _________________________________

Кількість застрахованих осіб у звітному періоді, яким нараховані виплати ___________________________,
у тому числі:
чоловіків _____________________
жінок ________________________
(показники кількості працівників зазначаються в цілих одиницях)

МФО ______________________________________
N п/рахунку _________________________________

 

Обрана система оподаткування __________________

Таблиця 1. Нарахування єдиного внеску

N з/п

Назва показника

Сума
(грн)

1

2

3

1

Загальна сума нарахованої заробітної плати, винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності та допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, усього (р. 1.1 + р. 1.2 + р. 1.3 + р. 1.4 + р. 1.5)

 

1.1

сума нарахованої заробітної плати

 

1.2

сума винагород за договорами цивільно-правового характеру

 

1.3

сума оплати перших п'яти днів тимчасової непрацездатності, що здійснюється за рахунок коштів роботодавця

 

1.4

сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, яка виплачується за рахунок коштів фондів соціального страхування, усього, у тому числі:

 

1.4.1

сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, яка виплачується за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань на виробництві

 

1.5

сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами

 

2

Сума нарахованої заробітної плати, винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності та допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, на яку нараховується єдиний внесок, усього (р. 2.1+ р. 2.2 + р. 2.3 + р. 2.4)

 

2.1

Сума нарахованої заробітної плати, на яку нараховується єдиний внесок, усього (р. 2.1.1 + р. 2.1.2 + р. 2.1.3 + р. 2.1.4 + р. 2.1.5 + р. 2.1.6+ р. 2.1.7)

 

2.1.1

роботодавцями відповідно до класу професійного ризику виробництва (36,76 - 49,7 %)

 

2.1.2

бюджетними установами (36,3 %)

 

2.1.3

роботодавцями найманим працівникам із числа осіб льотних екіпажів повітряних суден цивільної авіації (пілоти, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, льотчики-наглядачі) і бортоператорам, які виконують спеціальні роботи в польотах (45,96 %)

 

2.1.4

підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (8,41 %)

 

2.1.5

підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3 %)

 

2.1.6

підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (5,5 %)

 

2.1.7

підприємствами суднобудівної промисловості (клас 30.11 групи 30.1 розділу 30, клас 33.15 групи 33.1 розділу 33 КВЕД ДК 009:2010) (33,2 %)

 

2.2

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, усього (р. 2.2.1 + р. 2.2.2 + р. 2.2.3)

 

2.2.1

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, 34,7 %

 

2.2.2

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нарахована підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3 %)

 

2.2.3

Сума винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нарахована підприємствами суднобудівної промисловості (клас 30.11 групи 30.1 розділу 30, клас 33.15 групи 33.1 розділу 33 КВЕД ДК 009:2010) (33,2 %)

 

2.3

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, усього (р. 2.3.1 + р. 2.3.2 + р. 2.3.3 + р. 2.3.4)

 

2.3.1

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, на яку нараховується єдиний внесок у розмірі 33,2 %

 

2.3.2

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахована підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (8,41 %)

 

2.3.3

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахована підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3 %)

 

2.3.4

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахована підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (5,5 %)

 

2.4

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами (р. 2.4.1 + р. 2.4.2 + р. 2.4.3 + р. 2.4.4)

 

2.4.1

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, на яку нараховується єдиний внесок у розмірі 33,2 %

 

2.4.2

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, нарахована підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (8,41 %)

 

2.4.3

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, нарахована підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3 %)

 

2.4.4

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, нарахована підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (5,5 %)

 

3

Нараховано єдиного внеску, усього (р. 3.1 + р. 3.2 + р. 3.3 + р. 3.4)

 

3.1

на суми заробітної плати, усього (р. 3.1.1 + р. 3.1.2 + р. 3.1.3 + р. 3.1.4 + р. 3.1.5 + р. 3.1.6 + р. 3.1.7)

 

3.1.1

на суми заробітної плати, нарахованої роботодавцями, відповідно до класу професійного ризику виробництва (р. 2.1.1 х (36,76 % - 49,7 %))

 

3.1.2

на суми заробітної плати, нарахованої бюджетними установами (р. 2.1.2 х 36,3 %)

 

3.1.3

на суми заробітної плати, нарахованої роботодавцями найманим працівникам із числа осіб льотних екіпажів повітряних суден цивільної авіації (пілоти, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, льотчики-наглядачі) і бортоператорам, які виконують спеціальні роботи в польотах (р. 2.1.3 х 45,96 %)

 

3.1.4

на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (р. 2.1.4 х 8,41 %)

 

3.1.5

на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (р. 2.1.5 х 5,3 %)

 

3.1.6

на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (р. 2.1.6 х 5,5 %)

 

3.1.7

на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами суднобудівної промисловості (клас 30.11 групи 30.1 розділу 30, клас 33.15 групи 33.1 розділу 33 КВЕД ДК 009:2010) (р. 2.1.7 х 33,2 %)

 

3.2

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, усього (р. 3.2.1 + р. 3.2.2 + р. 3.2.3)

 

3.2.1

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами (р. 2.2.1 х 34,7 %)

 

3.2.2

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нарахованих підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (р. 2.2.2 х 5,3 %)

 

3.2.3

на суми винагород за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, нарахованих підприємствами суднобудівної промисловості (клас 30.11 групи 30.1 розділу 30, клас 33.15 групи 33.1 розділу 33 КВЕД ДК 009:2010) (р. 2.2.3 х 33,2 %)

 

3.3

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності (р. 3.3.1 + р. 3.3.2 + р. 3.3.3 + р. 3.3.4)

 

3.3.1

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності (р. 2.3.1 х 33,2 %)

 

3.3.2

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахованої підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (р. 2.3.2 х 8,41 %)

 

3.3.3

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (р. 2.3.3 х 5,3 %)

 

3.3.4

на суми допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (р. 2.3.4 х 5,5 %)

 

3.4

на суми допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами (р. 3.4.1 + р. 3.4.2 + р. 3.4.3 + р. 3.4.4)

 

3.4.1

на суми допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами (р. 2.4.1 х 33,2 %)

 

3.4.2

на суми допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, нарахованої підприємствами, установами і організаціями працюючим інвалідам (р. 2.4.2 х 8,41 %)

 

3.4.3

на суми допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій інвалідів, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (р. 2.4.3 х 5,3 %)

 

3.4.4

на суми допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій інвалідів (за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону) працюючим інвалідам (р. 2.4.4 х 5,5 %)

 

4

Сума нарахованої заробітної плати, винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності та допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, з якої утримано єдиний внесок, усього (р. 4.1 + р. 4.2 + р. 4.3 + р. 4.4)

 

4.1

Сума заробітної плати застрахованих осіб, усього (р. 4.1.1 + р. 4.1.2 + р. 4.1.3)

 

4.1.1

осіб, які працюють на умовах трудового договору (контракту) (3,6 %)

 

4.1.2

найманих працівників - інвалідів, які працюють на підприємствах УТОГ, УТОС (2,85 %)

 

4.1.3

працівників, які працюють на посадах, робота на яких зараховується до стажу, що дає право на одержання пенсії відповідно до окремих законів України (6,1 %)

 

4.2

Сума винагород за виконану роботу (надані послуги) за цивільно-правовими договорами (2,6 %) (відповідає значенню р. 2.2)

 

4.3

Сума допомоги по тимчасовій непрацездатності (2 %)

 

4.4

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами (2 %)

 

5

Утримано єдиний внесок, усього (р. 5.1 + р. 5.2 + р. 5.3 + р. 5.4 + р. 5.5 + р. 5.6)

 

5.1

р. 4.1.1 х 3,6 %

 

5.2

р. 4.1.2 х 2,85 %

 

5.3

р. 4.1.3 х 6,1 %

 

5.4

р. 4.2 х 2,6 %

 

5.5

р. 4.3 х 2 %

 

5.6

р. 4.4 х 2 %

 

6

Донараховано та/або доутримано єдиний внесок у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах (р. 6.1 + р. 6.2 + р. 6.3)

 

6.1

Донараховано єдиний внесок (крім сум, зазначених у р. 6.2)

 

6.1.1

36,76 - 49,7 %

 

6.1.2

36,3 %

 

6.1.3

45,96 %

 

6.1.4

8,41 %

 

6.1.5

5,3 %

 

6.1.6

5,5 %

 

6.1.7

34,7 %

 

6.1.8

33,2 %

 

6.2

Донараховано єдиний внесок за попередні звітні періоди внаслідок збільшення класу професійного ризику виробництва

 

6.3

Додатково утримано єдиний внесок

 

6.3.1

3,6 %

 

6.3.2

2,85 %

 

6.3.3

6,1 %

 

6.3.4

2,6 %

 

6.3.5

2 %

 

6.4

Сума виплат, на яку донараховано єдиний внесок

 

 

Зміст помилки

 

7

Зменшено суму єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах (р. 7.1 + р. 7.2 + р. 7.3)

 

7.1

Зменшено нарахування (крім сум, зазначених у р. 7.2)

 

7.1.1

36,76 - 49,7 %

 

7.1.2

36,3 %

 

7.1.3

45,96 %

 

7.1.4

8,41 %

 

7.1.5

5,3 %

 

7.1.6

5,5 %

 

7.1.7

34,7 %

 

7.1.8

33,2 %

 

7.2

Зменшено суму єдиного внеску за попередні звітні періоди внаслідок зменшення класу професійного ризику виробництва

 

7.3

Зменшено утримань

 

7.3.1

3,6 %

 

7.3.2

2,85 %

 

7.3.3

6,1 %

 

7.3.4

2,6 %

 

7.3.5

2 %

 

7.4

Сума виплат, на яку зайво нараховано єдиний внесок

 

 

Зміст помилки

 

8

Загальна сума єдиного внеску, що підлягає сплаті, всього (р. 3 + р. 5 + р. 6 - р. 7)

 

 

у тому числі

 

8.1

р. 3.1.1 + р. 6.1.1 - р. 7.1.1 (36,76 - 49,7 %)

 

8.2

р. 3.1.2 + р. 6.1.2 - р. 7.1.2 (36,3 %)

 

8.3

р. 3.1.3 + р. 6.1.3 - р. 7.1.3 (45,96 %)

 

8.4

р. 3.1.4 + р. 3.3.2 + р. 3.4.2 + р. 6.1.4 - р. 7.1.4 (8,41 %)

 

8.5

р. 3.1.5 + р.3.2.2 + р. 3.3.3 + р. 3.4.3 + р. 6.1.5 - р. 7.1.5 (5,3 %)

 

8.6

р. 3.1.6 + р. 3.3.4 + р. 3.4.4 + р. 6.1.6 - р. 7.1.6 (5,5 %)

 

8.7

р. 3.2.1 + р. 6.1.7 - р. 7.1.7 (34,7 %)

 

8.8

р. 3.1.7 + р. 3.2.3 + р. 3.3.1 + р. 3.4.1 + р. 6.1.8 - р. 7.1.8 (33,2 %)

 

8.9

р. 5.1 + р. 6.3.1- р. 7.3.1 (3,6 %)

 

8.10

р. 5.2 + р. 6.3.2 - р. 7.3.2 (2,85 %)

 

8.11

р. 5.3 + р. 6.3.3 - р. 7.3.3 (6,1 %)

 

8.12

р. 5.4 + р. 6.3.4 - р. 7.3.4 (2,6 %)

 

8.13

р. 5.5 + р. 5.6 + р. 6.3.5 - р. 7.3.5 (2 %)

 

8.14

р. 6.2 - р. 7.2

 

Дата формування у страхувальника

Д

Д


.

М

М


.

Р

Р

Р

Р


 

Керівник
М. П.
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Головний бухгалтер
  
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Додаток до таблиці 1 звіту за ____________ місяць 20__ року

Сума заборгованості з виплати заробітної плати на початок звітного періоду ___________ грн.

Сума заборгованості з виплати заробітної плати на кінець звітного періоду ____________ грн.

Сальдо розрахунків рахунку 65 "Розрахунки за страхуванням" на початок звітного періоду:

               Дт ______ грн.

               Кт _______ грн.,

               у тому числі:

               пеня __________ грн.;

               штрафні санкції ________ грн.

Сальдо розрахунків рахунку 65 "Розрахунки за страхуванням" на кінець звітного періоду:

               Дт ______ грн.

               Кт _______ грн.,

               у тому числі:

               пеня __________ грн.;

               штрафні санкції ________ грн.

Виплачено заробітної плати усього ________ грн., у т. ч. у натуральній формі _______ грн.,

у т. ч.: виплачено у звітному періоді заробітної плати та інших виплат і винагород особам, які працюють на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством, чи за цивільно-правовими договорами, нарахованих за період до 01 січня 2011 року ________________ грн.,

у т. ч.: виплачено у звітному періоді заробітної плати та інших виплат і винагород особам, які працюють на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством, чи за цивільно-правовими договорами, нарахованих за період до 01 січня 2004 року ________________ грн.

1. Належить до сплати нарахованих за період до 01.01.2011:

1.1. Страхових внесків до Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України ____________ грн.

1.2. Страхових внесків до Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності ____________ грн.

1.3. Страхових внесків до Фонду соціального страхування на випадок безробіття __________ грн.

2. Належить до сплати збору на обов'язкове державне пенсійне страхування, нарахованого за період до 01.01.2004 року, __________________ грн.*

3. Виправлення помилок, допущених при нарахуванні внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 01.01.2011:

3.1. Сума, на яку збільшено внески у зв'язку з виправленням помилки, у т. ч. ______________ грн.

3.1.1. 32 %; 32,3 %; 31,8 %; 33,2 %; 4 %; 42 %; 6,4 %; 6,46 %; 13,28 %; 19,92 %; 26,56 % ______ грн.

3.1.2. 0,5 - 5 %                                                                                                          ______________ грн.

3.2. Сума виплати (заробітної плати, доходу), на яку донараховані страхові внески, _________ грн.

3.3. Сума, на яку зменшено внески у зв'язку з виправленням помилки, у т. ч.  ______________ грн.

3.3.1. 32 %; 32,3 %; 31,8 %; 33,2 %; 4 %; 42 %; 6,4 %; 6,46 %; 13,28 %; 19,92 %; 26,56 % ______ грн.

3.3.2. 0,5 - 5 %                                                                                                         _______________ грн.

3.4. Сума виплати (заробітної плати, доходу), на яку зайво нараховані страхові внески, ______ грн.

3.5. Виправлення допущеної помилки потребує змін
       у персоніфікованому обліку застрахованих осіб                                так / ні
                                                                                                                                                  (необхідне підкреслити)

3.6. Зміст помилки ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Встановлені строки виплати заробітної плати:

за першу половину місяця ________

за другу половину місяця ________

Головний бухгалтер

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

____________
* Заповнюється платниками єдиного внеску, які мають заборгованість за розрахунками з Пенсійним фондом на 01 січня 2004 року.

Примітка: Суми, зазначені у пунктах 1 та 2, підлягають сплаті окремо на рахунки фондів соціального страхування та Пенсійного фонду України.

Вихідний N у страхувальника

__________________

N аркуша звіту   ________________

1. Звіт за місяць

 

 

 

 


рік

 

 

 

 


2. Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


3. Філія за реєстрацією
в органі Пенсійного
фонду України

 

 

 

 

 


Страхувальник

_____________________________________________________________________
(найменування страхувальника)

Таблиця 2. Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування за деякі категорії застрахованих осіб
(заповнюється районними (міськими) управліннями праці та соціального захисту населення)

Розділ I

N
з/п

Назва показника

Кількість осіб, яким нарахована виплата у звітному місяці

Нараховано єдиного внеску (грн.)

у звітному місяці

у тому числі за попередні звітні періоди

з початку року

1

2

3

4

5

6

1

Особи, які відповідно до законодавства отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку

 

 

 

 

2

Непрацюючі працездатні батьки, усиновителі, опікуни, піклувальники, які фактично здійснюють догляд за дитиною-інвалідом та отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства

 

 

 

 

3

Непрацюючі працездатні особи, що здійснюють догляд за інвалідом I групи та отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства

 

 

 

 

4

Непрацюючі працездатні особи, які здійснюють догляд за престарілим, який за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досяг 80-річного віку, та отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства

 

 

 

 

5

Разом (рядки 1 + 2 + 3 + 4)

Х

 

 

 

6

Батьки-вихователі дитячих будинків сімейного типу та прийомні батьки, що отримують грошове забезпечення відповідно до законодавства, у тому числі

 

Х

Х

Х

6.1

батьки-вихователі дитячих будинків сімейного типу та прийомні батьки, що отримують грошове забезпечення відповідно до законодавства, які не працюють

 

Х

Х

Х

Розділ II
Розрахунок суми єдиного внеску, що підлягає сплаті за батьків-вихователів та прийомних батьків

Дата формування у страхувальника

Д

Д


.

М

М


.

Р

Р

Р

Р


 

Керівник
М. П.
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Головний бухгалтер
  
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Вихідний N у страхувальника

___________________

N аркуша звіту   ________________

1. Звіт за місяць

 

 

 

 


рік

 

 

 

 


2. Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


3. Філія за реєстрацією
в органі Пенсійного
фонду України

 

 

 

 

 


Страхувальник

_____________________________________________________________________
(найменування страхувальника)

Таблиця 3. Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування за осіб, які проходять строкову військову службу

Дата формування у страхувальника

Д

Д


.

М

М


.

Р

Р

Р

Р


 

Керівник
М. П.
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Головний бухгалтер
  
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Вихідний N у страхувальника

__________________________

N аркуша звіту   ________________

1. Звіт за місяць

 

 

 

 


рік

 

 

 

 


2. Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


3. Філія за реєстрацією
в органі Пенсійного
фонду України

 

 

 

 

 


Страхувальник ____________________________________________________________________
                                                                                                    (найменування страхувальника)

Таблиця 4. Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування на суми грошового забезпечення та на суми допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами

Розділ I

Кількість осіб, яким у звітному періоді нараховано грошове забезпечення ______________

Розділ II

Кількість осіб, яким у звітному періоді нараховано допомогу у зв'язку з вагітністю та пологами ______

N з/п

Назва показника

Сума (грн.)

1

2

3

1

Загальна сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами

 

2

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, на яку нараховується єдиний внесок (у межах максимальної величини бази нарахування єдиного внеску)

 

3

Нараховано єдиного внеску, 33,2 %

 

4

Сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами, з якої утримується єдиний внесок

 

5

Утримано єдиного внеску із застрахованих осіб, 2 %

 

6

Сума, на яку збільшено єдиний внесок у зв'язку з виправленням помилки, допущеної у попередніх звітних періодах (р. 6.1 + р. 6.2)

 

6.1

33,2 %

 

6.2

2 %

 

 

Зміст помилки

7

Сума, на яку зменшено єдиний внесок у зв'язку з виправленням помилки, допущеної у попередніх звітних періодах (р. 7.1 + р. 7.2)

 

7.1

33,2 %

 

7.2

2 %

 

 

Зміст помилки

8

Загальна сума єдиного внеску (р. 3 + р. 5 + р. 6 - р. 7)

 

8.1

Нараховано єдиного внеску, 33,2 % (р. 3 + р. 6.1 - р. 7.1)

 

8.2

Утримано єдиного внеску, 2 % (р. 5 + р. 6.2 - р. 7.2)

 

Дата формування у страхувальника

Д

Д


.

М

М


.

Р

Р

Р

Р


 

Керівник
М. П.
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Головний бухгалтер
  
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки
платника податків)

___________
(підпис)
  

_____________________
(прізвище та ініціали)
  

Додаток до таблиці 4 звіту за ____________ місяць 20__ року

Виправлення помилок, допущених при нарахуванні внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 01 січня 2011 року:

1. Сума, на яку збільшено внески у зв'язку з виправленням помилки, у т. ч.    _____________ грн.

1.1. 33,2 %                                                                                                                _____________ грн.

1.2. 0,5 - 2 %                                                                                                            _____________ грн.

2. Сума виплати грошового забезпечення, на яку донараховані страхові внески, ___________ грн.

3. Сума, на яку зменшено внески у зв'язку з виправленням помилки, у т. ч.     _____________ грн.

3.1. 33,2 %                                                                                                                ______________ грн.

3.2. 0,5 - 2 %                                                                                                            ______________ грн.

4. Сума виплати грошового забезпечення, на яку зайво нараховані страхові
внески,                                                                                                                      ______________ грн.

Зміст помилки _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 

Головний бухгалтер

__________________
(підпис)

______________________________
(прізвище та ініціали)

Вихідний N у страхувальника _____________

N аркуша звіту _______

Таблиця 5. Відомості про трудові відносини осіб

1. Код за ЄДРПОУ / реєстраційний
номер облікової картки платника податків

  
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 


2. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду України

  
  

 

 

 

 


___________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування страхувальника)

3. Звіт за місяць:

 
 

 


рік:

 
 

 

 

 


4. Тип:  початкова
 

 
 


скасовуюча
 

 
 


додаткова
 

 
 


 

5. N
з/п

6. Громадя-
нин
України
(1 - так, 0 - ні)

7. Кате-
горія особи*

8. Номер облікової картки ЗО

9. Прізвище, ім'я, по батькові ЗО

10. Період трудових відносин, відносин за договорами цивільно-правового характеру та відпусток

11. Дата створення нового робочого місця (штатної одиниці), на яке у звітному періоді працевлаштований даний працівник**

12. Підстава
для
припинення трудових відносин

дата
початку

дата
закінчення

1

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

2

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

3

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

4

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

5

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

6

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

7

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

8

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

9

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

10

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

11

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

12

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

13

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

14

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

15

 

 

|    |    |    |    |    |    |    |    |

 

 

 

|

|

|      |      |      |      |      |      |

 

____________
* Категорія особи: 1 - наймані працівники з трудовою книжкою; 2 - наймані працівники (без трудової книжки); 3 - особи, які виконують роботи за договорами цивільно-правового характеру; 4 - особи, яким надано відпустку по догляду за дитиною від трирічного віку до досягнення нею шестирічного віку; 5 - особи, яким надано відпустку по вагітності і пологах, 6 - особи, яким надано відпустку по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку.

** Заповнюється у разі працевлаштування особи на нове робоче місце, яке створене у зв'язку із створенням нового суб'єкта господарювання (крім того, який створений шляхом припинення) або збільшенням штатної чисельності працівників за умови відсутності скорочення (зменшення) середньомісячної чисельності за попередні 12 місяців, а також створене шляхом модернізації або зміни технології виробництва, що потребують нових знань та вмінь працівника.

13. Дата формування у страхувальника:

Д

Д


.
 

М

М


.
 

Р

Р

Р

Р


14. Кількість заповнених рядків на аркуші

 

 


 

15. Керівник
  
М. П.

|    |    |    |    |    |    |    |    |
|    |    |    |    |    |    |    |    |


(реєстраційний номер облікової картки платника податків)

  
_______
(підпис)

  
______________
(прізвище, ініціали)

16. Головний
бухгалтер

|    |    |    |    |    |    |    |    |
|    |    |    |    |    |    |    |    |


(реєстраційний номер облікової картки платника податків)

  
_______
(підпис)

  
_____________
(прізвище, ініціали)

Вихідний N у страхувальника _____________

N аркуша звіту __________

Таблиця 6. Відомості про нарахування заробітної плати (доходу) застрахованим особам

1. Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


2. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду України

 
 

 

 

 

 


_____________________________________________________________________________________
(найменування страхувальника)

3. Звітний місяць
 

 

 


рік
 

 

 

 

 


      4. Тип: початкова
 

 


скасовуюча
 

 


 

____________
* Код категорії ЗО - обирається з таблиці відповідності кодів категорії застрахованої особи та кодів бази нарахування і розмірів ставок єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування (додаток 2).

** Код типу нарахувань:

1 - сума заробітної плати (доходу) за виконану роботу (надані послуги), строк виконання яких перевищує календарний місяць, а також за відпрацьований час після звільнення з роботи або згідно з рішенням суду - середня заробітна плата за вимушений прогул;

2 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку страхувальником самостійно донараховано суму єдиного внеску;

3 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку страхувальником самостійно зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску;

4 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку при перевірці органом Пенсійного фонду донараховано суму єдиного внеску;

5 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку при перевірці органом Пенсійного фонду зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску;

6 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку страхувальником самостійно донараховано суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року;

7 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку страхувальником самостійно зменшено нараховану суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року;

8 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку при перевірці органом Пенсійного фонду донараховано суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року;

9 - сума заробітної плати (доходу), нарахована у попередніх звітних періодах на підставі бухгалтерських та інших документів, відповідно до яких проводиться нарахування (обчислення) або які підтверджують нарахування (обчислення) заробітної плати (доходу), на яку при перевірці органом Пенсійного фонду зменшено нараховану суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року;

10 - нарахована сума заробітку (доходу) за дні відпустки.

*** Місяць та рік, за який проведено нарахування, - реквізит обов'язково повинен бути заповнений.

У тому числі з обов'язковим зазначенням періодів у зв'язку з нарахованою сумою:
допомоги по тимчасовій непрацездатності; відпускних (припадає на майбутній місяць); з кодами типів нарахувань 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
а також при відображенні: сторнованих сум відпускних та допомоги по тимчасовій непрацездатності, нарахованих у попередніх періодах, кількості календарних днів тимчасової непрацездатності та днів без збереження заробітної плати.

**** Кількість календарних днів без збереження заробітної плати - кількість календарних днів може бути відображено із знаком мінус "-" у разі необхідності зменшення кількості таких днів, відображених в попередніх звітних періодах.

22. Кількість заповнених рядків на аркуші
 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

23. Дата формування у страхувальника:
 

Д

Д


.
 

М

М


.
 

Р

Р

Р

Р


 

 

 

24. Керівник
 
М. П.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки платника податків)

_________
(підпис)

__________________
(прізвище та ініціали)

25. Головний бухгалтер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової картки платника податків)

_________
(підпис)

__________________
(прізвище та ініціали)

Вихідний N у страхувальника _____________

N аркуша звіту _______

Таблиця 7. Наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства

1. Код за ЄДРПОУ
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


2. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду України
 

 

 

 

 

 


_____________________________________________________________________________________
(найменування страхувальника)

3. Звітний місяць

 

 


рік

 

 

 

 


4. Тип: початкова

 


скасовуюча

 


додаткова

 


5.
N
з/п

6. Гро-
мадя-
нин Укра-
їни

7. Номер облікової картки ЗО

8. Код підстави для обліку спецстажу
 
 

10. Поча-
ток пері-
оду
 

 
 
 
 
12. Кіль-
кість днів
 
 
 
 
 

13. Кількість годин, хвилин

15. N наказу про проведення атестації робочого місця

17.
Ознака
 
СЕЗОН

9. Прізвище, ім'я, по батькові ЗО

16. Дата наказу про проведення атестації робочого місця

11. Кі-
нець пері-
оду

14. Норма тривалості роботи для її зарахування за повний місяць спецстажу (дні або години/хвилини)

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Дата формування у страхувальника:
 

Д

Д


.
 

М

М


.
 

Р

Р

Р

Р


19. Кількість записів на аркуші
 

 

 


20. Керівник

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

____________
(підпис)
  

________________________
(прізвище та ініціали)
  

М. П.

 

 

 

21. Головний бухгалтер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

____________
(підпис)
  

________________________
(прізвище та ініціали)
  

Вихідний N у страхувальника _____________

N аркуша звіту __________

Таблиця 8. Відомості про осіб, які відповідно до закону отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, які фактично здійснюють догляд за дитиною-інвалідом, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд за інвалідом I групи або за престарілим, який за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досяг 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства, та нарахування сум єдиного внеску за батьків-вихователів дитячих будинків сімейного типу, прийомних батьків, якщо вони отримують грошове забезпечення відповідно до законодавства

(заповнюється районними (міськими) управліннями праці та соціального захисту населення)

1. Код за ЄДРПОУ
 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


2. Філія за реєстрацією в
органі Пенсійного фонду України
 

 
 

 

 

 

 


 

_____________________________________________________________________________________
(найменування страхувальника)

3. Звітний місяць

 

 


рік

 

 

 

 


        4. Тип: початкова

 


скасовуюча

 


5.
N
з/п

6. Гро-
ма-
дя-
нин Украї-
ни
(1 - так,
0 - ні)

7. Номер облікової картки ЗО

9. Код кате-
го-
рії ЗО

10. Дані про період отримання грошового забезпе-
чення / допомоги (компен-
сації)

13. Код типу нара-
ху-
вань*

14. Місяць та рік, за який проведено нарахування

15. Загальна сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством (усього з початку звітного місяця)

16. Сума нарахованого грошового забезпечення у межах максимальної величини / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законо-
давством, на яку нараховується єдиний внесок

17. Сума нарахо-
ваного єдиного внеску

11. Да-
та по-
чат-
ку

12. Да-
та за-
кін-
чен-
ня

грн

коп.

грн

коп.

грн

коп.

8. Прізвище

ім'я

по батькові

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

Разом за аркушем документів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Код типу нарахувань:

1 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку за результатами проведеної перевірки органом Пенсійного фонду донараховано суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року;

2 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку за результатами проведеної перевірки органом Пенсійного фонду зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року;

3 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку страхувальником самостійно донараховано суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року;

4 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку страхувальником самостійно зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 1 січня 2011 року.

18. Кількість заповнених рядків на аркуші

 

 

 

 

 

 

 

 


 

19. Дата формування у страхувальника

Д

Д


.
 

М

М


.
 

Р

Р

Р

Р


 

 

 

20. Керівник

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

________
(підпис)
  

______________________
(прізвище та ініціали)
  

М. П.

21. Головний бухгалтер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

________
(підпис)
  

______________________
(прізвище та ініціали)
  

Вихідний N у страхувальника _____________

N аркуша звіту __________

Таблиця 9. Відомості про осіб, які проходять строкову військову службу

1. Код за ЄДРПОУ

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


2. Філія за реєстрацією в органі
Пенсійного фонду України

 
 

 

 

 

 


 

_____________________________________________________________________________________
(найменування страхувальника)

3. Звітний місяць
 

 

 


рік
 

 

 

 

 


      4. Тип: початкова
 

 


скасовуюча
 

 


 

5.
N
з/п

6. Номер облікової картки ЗО

8. Код ка-
тего-
рії ЗО

9. Дані про період строкової служби у звітному місяці

12. Місяць та рік, за який проведено нарахування

13. Мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством

14. Сума нарахованого єдиного внеску

10. Дата початку

11. Дата закін-
чення

грн

коп.

грн

коп.

7. Прізвище

ім'я

по батькові

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П. І. Б.

 

 

Разом за аркушем документів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Кількість заповнених рядків на аркуші

 

 

 

 

 

 

 

 


 

16. Дата формування у страхувальника

Д

Д


.

М

М


.

Р

Р

Р

Р


 

 

 

17. Керівник

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

_________________
(підпис)
  

____________________
(прізвище та ініціали)
  

  
М. П.

18. Головний бухгалтер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


(реєстраційний номер облікової
картки платника податків)

_________________
(підпис)
  

____________________
(прізвище та ініціали)
  

(додаток 4 у редакції постанови правління
 Пенсійного фонду України від 23.06.2011 р. N 18-1
,
 із змінами, внесеними згідно з постановою правління
 Пенсійного фонду України від 25.10.2011 р. N 32-3
,
 у редакції постанови правління Пенсійного
 фонду України від 10.12.2012 р. N 24-1
,
 із змінами, внесеними згідно з постановою правління
Пенсійного фонду України від 22.07.2013 р. N 12-1)

Опрос