Идет загрузка документа (128 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карта эпидемиологического обследования больного трихинелезом

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.10.2010

КАРТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО НА ТРИХІНЕЛЬОЗ

Дата заповнення карти _________________________________________________ N _____________
Область _______________________ Місто _______________________ Район ___________________
Село ____________________
1.  Прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.  Вік ________ Стать _______________
3.  Міський чи сільський мешканець /підкреслити/
4.  Назва та адреса установи, де працює /навчається/ _______________________________________
____________________________________________________________________________________
5.  Фах хворого _______________________________________________________________________
6.  Постійна адреса хворого _____________________________________________________________
7.  Коли почалося захворювання _____ число _____ місяць ________ рік
8.  Симптоми захворювання, що стверджують діагноз: набряки повік, одутість обличчя, підвищення температури тіла, еозінофілія крові, біль у м'язах тощо _____________________________________
9.   Прізвище лікаря, який установив діагноз та повідомив про захворювання ____________________
      Дата, час повідомлення ____________________________
10. Який м'ясопродукт, свійської чи дикої тварини, став причиною захворювання: сира, копчена,
      смажена, варена свинина, бекон, сире, смажене, варене сало, ковбаса тощо /підкреслити/
11. Кількість спожитого підозрілого продукту ___________________________, коли їв ____________
      Скільки разів і що /дати/ _____________________________________________________________
12. Назва та конкретна адреса їдальні, власної оселі, буфету та інше, де вживався підозрілий продукт
____________________________________________________________________________________
13. Де, коли куплені чи завезені підозрілі продукти /точна адреса/
____________________________________________________________________________________
14. Чи було клеймо ветеринарно-санітарного нагляду на підозрілому продукті: так, ні /підкреслити/
15. Наявність залишків підозрілого продукту: так, ні. Де саме?
      Скільки __________________________________________________________________________
16. Виявлення трихінел в залишках підозрілого продукту: в салі, м'ясі, ковбасі та інше /підкреслити/
____________________________________________________________________________________
       у скількох зрізах ___________________________________________________________________
17. Хто, коли, де робив це дослідження __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
18. Що зроблено із залишками підозрілих продуктів ________________________________________
____________________________________________________________________________________
19. Скільки чоловік їли разом з хворим підозрілі продукти ___________________________________
      Прізвища та адреса ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
20. Зроблено повідомлення за місцем знаходження підозрілого продукту: так, ні /підкреслити/, якщо хворий заразився в іншому районі, місті.
21. Хворів раніше трихінельозом: так, ні /підкреслити/
22. Госпіталізований: так, ні /підкреслити/, куди, коли _______________________________________
____________________________________________________________________________________
23. Епідеміологічні особливості випадку. Виникло захворювання в зв'язку з порушенням санітарних правил і яких _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
24. Скільки людей захворіло з цього джерела всього ________________________________________
       в т. ч. чоловіків _______________ жінок ______________ дітей до 14 до років __________________
25. Наявність гризунів в оселі, населеному пункті, проведення дератизації /суцільної, часткової/
____________________________________________________________________________________

Підпис особи, яка проводила обстеження ________________________________________________ 

Опрос