Идет загрузка документа (23 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление лица, проживающего или пребывающего за пределами Украины, относительно включения в Государственный реестр избирателей

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 29.10.2010

Форма 19.3

ЗАЯВА
особи, яка проживає чи перебуває за межами України, щодо включення до Державного реєстру виборців

     Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості: 

     До заяви додаю такі документи (копії документів):
____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________. 

___________________
(дата подання заяви)  

______________________
(підпис) 

    Примітка. При поданні заяви особою пред'являється документ, що посвідчує особу і підтверджує громадянство України, - паспорт громадянина України для виїзду за кордон, дипломатичний паспорт, службовий паспорт або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа недавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви. 

Зворотний бік

Заповнюється працівником закордонної дипломатичної установи України

Відмітки (у разі необхідності): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 

___________________
(дата прийняття заяви)

_______________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище працівника установи) 

Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців

Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п'ятої статті 19
Закону України "Про Державний реєстр виборців"
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 

Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців 

Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру 

  

Дата надсилання виборцю повідомлення
про включення до Реєстру 

  

___________________
(дата)  

_______________
(підпис)  

__________________________
(ініціали, прізвище працівника органу) 

Відмітки про відмову в задоволенні заяви 

Підстави відмови  

Особа не має права голосу 

  

Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою 

  

Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви 

  

___________________
(дата)  

_______________
(підпис)  

_______________________
(ініціали, прізвище працівника органу) 

 

Секретар
Центральної виборчої комісії
 

 
Т. ЛУКАШ
 

(додаток 2 із змінами, внесеними згідно з постановою
 Центральної виборчої комісії від 09.03.2016 р. N 68)

Опрос