______________________________________________________________(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
Одномандатний виборчий округ з виборів ___________сільського голови_________________________________________________ (району, області, Автономної Республіки Крим)
Виборча дільниця N ______
Номер, за яким виборця внесено до списку виборців на дільниці
Підпис виборця, який отримує виборчий бюлетень
Прізвище, ініціали члена дільничної виборчої комісії, який видає виборчий бюлетень
Підпис члена дільничної виборчої комісії, який видає виборчий бюлетень
(лінія відриву)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Одномандатний виборчий округ з виборів ____________ сільського голови___________________________________________________ (району, області, Автономної Республіки Крим)
М. П.
!
Зробіть позначку "плюс" (+) або іншу, що засвідчує Ваше волевиявлення, у квадраті напроти прізвища кандидата, за якого Ви голосуєте
_____________________________________________________________________________________