______________________________________________________________(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
Одномандатний мажоритарний виборчий округ N ______ з виборів депутатів Севастопольської міської ради
Виборча дільниця N ______
Номер, за яким виборця внесено до списку виборців на дільниці
Підпис виборця, який отримує виборчий бюлетень
Прізвище, ініціали члена дільничної виборчої комісії, який видає виборчий бюлетень
Підпис члена дільничної виборчої комісії, який видає виборчий бюлетень
(лінія відриву)
Одномандатний мажоритарний виборчий округ N ______з виборів депутатів Севастопольської міської ради
М. П.
!
Зробіть позначку "плюс" (+) або іншу, що засвідчує Ваше волевиявлення, у квадраті напроти прізвища кандидата, за якого Ви голосуєте
______________________________________________________________________________________