______________________________________________________________(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
Багатомандатний виборчий округ з виборів депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим
Виборчий територіальний округ ______________________ (назва району, міста республіканського значення)Виборча дільниця N ______
Номер, за яким виборця внесено до списку виборців на дільниці
Підпис виборця, який отримує виборчий бюлетень
Прізвище, ініціали члена дільничної виборчої комісії, який видає виборчий бюлетень
Підпис члена дільничної виборчої комісії, який видає виборчий бюлетень
(лінія відриву)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Виборчий територіальний округ ______________________ (назва району, міста республіканського значення)
Виборча дільниця N ______
М. П.
!
Зробіть позначку "плюс" (+) або іншу, що засвідчує Ваше волевиявлення, у квадраті напроти назви місцевої організації політичної партії, за кандидатів у депутати від якої Ви голосуєте
______________________________________________________________________________________
1
2
3
4