Идет загрузка документа (409 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра работников, подпадающих под действие вредных или опасных факторов производственной среды и трудового процесса [относительно работников определенных категорий железнодорожного транспорта, метрополитенов и предприятий межотраслевого промышленного железнодорожного транспорта Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.08.2010

ЗАКЛЮЧНИЙ АКТ
за результатами періодичного медичного огляду працівників, що підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу
__________________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства (структурного підрозділу), установи, організації залізничного транспорту, метрополітену)

від "___" ____________ 20__ року

Комісія в складі:  

голови Комісії ____________________________________,
                                                              (П. І. Б.)
лікарів __________________________________________________________________________________________________,
                                                                                                                         (П. І. Б., фах)
представників роботодавця ________________________________________________________________________________,
                                                                                                                                            (П. І. Б., посада)
представників профкому підприємства (уповноваженої особи) ___________________________________________________
                                                                                                                                                                                                        (П. І. Б.)
за участю лікаря з гігієни праці ______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                       (П. І. Б., назва СЕС) 

установила: 

N з/п 

Кількість працівників, які підпадають під дію
шкідливих чи небезпечних факторів виробничого
середовища й трудового процесу
 

Підлягало огляду за планом
(осіб)
 

Оглянуто
(осіб)
 

Процент виконання 

усього 

жінок 

усього 

жінок 

усього 

жінок 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

Усього працівників, з них: 

  

  

  

  

  

  

  

осіб віком до 21 року  

  

  

  

  

  

  

  

осіб пенсійного віку, що працюють 

  

  

  

  

  

  

  

осіб, стаж роботи яких більше 10 років 

  

  

  

  

  

  

Підпадають під дію шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу: 

  

  

  

  

  

  

2.1 

Хімічні речовини (зазначити назви) 

  

  

  

  

  

  

2.2 

Пил 

  

  

  

  

  

  

2.3 

Шкідливі речовини біологічного походження (зазначити назви) 

  

  

  

  

  

  

2.4 

Шум 

  

  

  

  

  

  

2.5 

Інфразвук 

  

  

  

  

  

  

2.6 

Ультразвук 

  

  

  

  

  

  

2.7 

Вібрація (загальна, локальна) 

  

  

  

  

  

  

2.8 

Неіонізуючі випромінювання (діапазон) 

  

  

  

  

  

  

2.9 

Мікроклімат 

  

  

  

  

  

  

2.10 

Освітлення 

  

  

  

  

  

  

2.11 

Іонізуюче випромінювання 

  

  

  

  

  

  

2.12 

Важкість праці  

  

  

  

  

  

  

2.13 

Напруженість праці 

  

  

  

  

  

  

Кількість неоглянутих _________    ______, у т. ч. жінок ________    _______
                                                      (усього)               ( %)                                      (усього)              ( %) 

Причини

3. Під час огляду виявлено*:

3.1. Кількість працівників з підозрою на профзахворювання (отруєння) усього _________, з них кількість працівників, яким підтверджено діагноз профзахворювання (отруєння), у тому числі професійний рак _____________, з них жінок ______________

3.2. Кількість працівників, які вперше одержали інвалідність з профзахворювання ______

3.3. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу внаслідок профзахворювання вперше _________________

3.4. Кількість працівників, які підлягають обстеженню, усього ____, з них жінок ______________ 

3.5. Кількість працівників, у яких уперше виявлені загальні захворювання, усього _____, з них жінок ______________ 

3.6. Кількість працівників, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________

3.7. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________

3.8. Кількість працівників, яких необхідно направити на МСЕК, усього ________

3.9. Кількість працівників, яким установлено діагноз профзахворювання (отруєння) за останні 5 років, усього ________, з них жінок ____________

3.10. Кількість працівників, які підлягають направленню:

3.10.1. На амбулаторне лікування ____________________

3.10.2. На стаціонарне лікування _____________________

3.10.3. На санаторно-курортне лікування ______________

3.10.4. До спеціалізованих ЛПЗ __________, у т. ч. до профпатологічних ____________

3.11. Кількість працівників, які потребують дієтичного харчування й лікувально-профілактичного харчування ___________

3.12. Кількість працівників, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного року, усього _____________ за формами патології згідно з МКХ-10.

4. Перевірено результати виконання заходів попереднього заключного акта від ____ року _______________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                               (зазначити зміст заходів) 

Невиконані санітарно-протиепідемічні заходи ____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                               (зазначити зміст заходів) 

Причини невиконання _______________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                               (перелічити) 

Лікар з гігієни праці _____________ _____________________________
                                                     (підпис)                         (прізвище та ініціали) 

5. За результатами медичного огляду комісія пропонує комплекс оздоровчих заходів:

5.1. Роботодавцю ___________________________________________________________________________________________________________

5.2. Голові профспілкової організації ____________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                         (зміст заходу) 

5.3. Головному лікарю лікувально-профілактичного закладу, що проводить диспансерний нагляд за працівниками підприємства ______________
___________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                               (зміст заходу) 

А також
санітарно-протиепідемічних заходів: ____________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                       (зазначити всі заходи) 

Підписи: 

  

  

  

Голова комісії 

Лікар
з гігієни праці  

Роботодавець  

Голова профспілкової
організації або вповноважена особа 

___________________________
(прізвище та ініціали)  

___________________________
(прізвище та ініціали)  

__________________________
(прізвище та ініціали)  

___________________________
(прізвище та ініціали)  

______________
(підпис)  

______________
(підпис)  

______________
(підпис)  

______________
(підпис)  

Із заключним актом ознайомлені та одержали:

1. Роботодавець ________________________________________________________
                                                                                     (прізвище та ініціали) 

2. Представник профспілкової організації або уповноважена особа ____________________________________________
                                                                                                                                                                                      (прізвище та ініціали) 

3. Заступник головного лікаря з лікувальної роботи _________________________________________________________
                                                                                                                                                                       (прізвище та ініціали) 

4. Профпатолог _____________________________________________________
                                                                         (прізвище та ініціали) 

5. Заклад державної санепідемслужби ____________________________________________________________________
                                                                                                                           (назва, прізвище, ініціали уповноваженої особи) 

6. Представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України ___________________________________________________________
                                                               (прізвище та ініціали) 

Опрос