Идет загрузка документа (409 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карточка работника, подлежащего предварительному (периодическому) медицинскому осмотру [относительно работников определенных категорий железнодорожного транспорта, метрополитенов и предприятий межотраслевого промышленного железнодорожного транспорта Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.08.2010

КАРТКА
працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

1. Прізвище ___________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

2. Стать (чоловіча/жіноча)

3. Дата народження ____________________________________________________________________

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Місце роботи (назва підприємства) _____________________________________________________

6. Цех, дільниця _______________________________________________________________________

7. Професія (посада) за ДК 003:2005 ______________________________________________________

8. Стаж роботи за даною професією _______________________________________________________

9. Загальний стаж роботи _______________________________________________________________

10. Стаж роботи за попередньою професією ________________________________________________

11. Шкідливі та небезпечні фактори виробничого середовища й трудового процесу
______________________________________________________________________________________
                                                       (перелічити всі фактори та вказати пункти відповідних додатків)
______________________________________________________________________________________

12. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду _____________________________________
                                                                                                                                      (зазначити номери наказу та пунктів додатків)
______________________________________________________________________________________

13. Підлягає огляду _____ раз на ________________________

14. Фахівцями (лікарями) терапевт, невролог, окуліст, ЛОР, хірург, гінеколог (уролог)
Інші фахівці: ___________________________________________________________________________

15. Лабораторні, функціональні та інші дослідження _________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                                 (перелічити) 

16. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду
N ____________________ від ____________
Результати огляду: _____________________________________________________________________
Дійсний до ___________________________________________________________________________

17. Довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду
N ___________________ від ____________
Результати огляду: _____________________________________________________________________
Дійсний до ____________________

18. Вага ________________, зріст ___________________, індекс маси тіла _______________________
Окружність талії ________________                                                  АТ ___________________________ 

19. Шкідливі звички ____________________________________________________________________

20. Сімейний анамнез (спадковість) _______________________________________________________
                                                                                  (ризик розвитку алергічних, серцево-судинних та онкологічних захворювань)
______________________________________________________________________________________

21. Перебуває на диспансерному обліку з приводу захворювань:

1. ____________________________________________________________________________________
                                                                                 (діагноз, дата взяття на облік) 

2. ___________________________________________________________________________________
                                                                                (діагноз, дата взяття на облік) 

3. ___________________________________________________________________________________
                                                                                (діагноз, дата взяття на облік) 

22. Скарги на стан здоров'я на момент обстеження1 _________________________________________
                                                                                                                                            (записуються зі слів пацієнта)
______________________________________________________________________________________
Підтверджую, що скарги записані з моїх слів ________________________________________________
                                                                                                                                            (підпис працівника) 

23. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ2 _________________________________________________
Терапевт
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

____________
         (дата)  

_______________/___________________________/
              (підпис)                               (прізвище та ініціали) 

Невролог
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

____________
         (дата)  

_______________/___________________________/
              (підпис)                               (прізвище та ініціали) 

Окуліст
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

____________
         (дата)  

_______________/___________________________/
              (підпис)                               (прізвище та ініціали) 

ЛОР
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

____________
         (дата)  

_______________/___________________________/
              (підпис)                               (прізвище та ініціали) 

Хірург
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

____________
         (дата)  

_______________/___________________________/
              (підпис)                               (прізвище та ініціали) 

Гінеколог
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

____________
         (дата)  

_______________/___________________________/
              (підпис)                               (прізвище та ініціали) 

Інші фахівці
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

____________
         (дата)  

_______________/___________________________/
              (підпис)                               (прізвище та ініціали) 

24. Клінічні дослідження:

Загальний аналіз крові від ____________
        Hb ___________ еритроцити ____________ ШОЕ ____________ лейкоцити _________________
        формула крові _____________________________________________________________________
        інші показники крові ________________________________________________________________ 

Загальний аналіз сечі від ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Глюкоза крові від ________________ показник _____________________________________________

Холестерин крові від _____________ показники ____________________________________________

Інші лабораторні обстеження ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Електрокардіографія ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Рентгенологічне обстеження
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Спірографія(метрія) ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Аудіометрія ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дослідження вібраційної чутливості ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Інші __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

25. Оцінка загального кардіоваскулярного ризику (за таблицею SCORE)
______________________________________________________________________________________

26. Діагноз
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

ВИСНОВОК: Придатний до роботи за професією ____________________________________________
                                                                                                                                           (назва професії за ДК 003:2005)
                        Придатний тільки на період __________________________________________________
                        за умови __________________________________________________________________
                                                                        (заповнюється тільки під час проведення періодичних медичних оглядів) 
                        Непридатний ______________________________________________________________
                                                                                                       (назва професії за ДК 003:2005,
______________________________________________________________________________________
                              номери наказу та пунктів додатків, згідно з якими особа визнана непридатною до роботи) 

Рекомендації комісії _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Термін чергового (позачергового) медичного огляду ___ ____________ 20__ року 

Підпис терапевта  

                                __________________________
                                                                      (П. І. Б.) 

  

Підпис голови комісії  

                                __________________________
                                                                      (П. І. Б.) 

 

З результатами медичного огляду, оцінкою стану свого здоров'я ознайомлений.
Рекомендації щодо профілактики та лікування захворювання (у разі його наявності) отримав 

  

                              ___________________________
                                                         (підпис працівника) 

Дата заповнення картки 

  

"___" ____________  

М. П. 

Примітка.

Пункти 1 - 22 та 24 - 25 заповнюються під час підготовки до медоглядів.

1 Працівник своїм підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.

2 Кожний лікар вносить скарги, повний діагноз та рішення про придатність особи до роботи, що засвідчується підписом та особистою печаткою лікаря. 

Опрос