Идет загрузка документа (409 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Направление на обязательный предварительный (периодический) медицинский осмотр работника [определенных категорий железнодорожного транспорта, метрополитенов и предприятий межотраслевого промышленного железнодорожного транспорта Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.08.2010

НАПРАВЛЕННЯ
на обов'язковий попередній (періодичний) медичний огляд працівника

Прізвище _____________________________________________________________________________

Ім'я __________________________________________________________________________________

По батькові ___________________________________________________________________________

Дата народження ______________________________________________________________________

Професія (посада) за ДК 003:2005 _________________________________________________________

Стаж роботи за даною професією (на посаді) _______________________________________________

Попередня професія ____________________________________________________________________

Загальний стаж роботи _________________________________________________________________

Стаж роботи за попередньою професією ___________________________________________________

Дата останнього медичного огляду _______________________________________________________

Направляється на попередній (періодичний, позачерговий) медичний огляд згідно з
наказом ______________________________________________________________________________

Характеристика умов праці:
______________________________________________________________________________________
(назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних
факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній 
 (під час прийняття на роботу) та періодичний медичні огляди
)
______________________________________________________________________________________
 (назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний
 огляд працівників

Група та номер групи професій згідно з Переліком професій і посад, безпосередньо пов'язаних із забезпеченням безпеки руху та обслуговуванням залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств міжгалузевого промислового залізничного транспорту ____________________________

Дані про випадки тимчасової втрати працездатності (з приводу захворювання) за період, що минув з моменту останнього медичного огляду
______________________________________________________________________________________
                                                                        (дати тимчасової втрати працездатності)
______________________________________________________________________________________ 

Підпис працівника  

________________
(підпис)  

________________________
            (прізвище та ініціали) 

Підпис уповноваженої
роботодавцем особи  

 
________________
(підпис)  

 
________________________
           (прізвище та ініціали) 

Дата _____________________________
                            (число, місяць, рік) 

М. П. 

Інформація для працівника:
Для проходження медичного огляду необхідно подати:
      паспорт або інший документ, що посвідчує особу;
      медичну карту амбулаторного хворого;
      у разі лікування в ЛПЗ системи МОЗ України, приватних медичних закладах - витяг про випадки       захворювання з тимчасовою втратою працездатності (проведені обстеження, лікування та рекомендації);
      військовий квиток або приписне свідоцтво, довідку (паспорт) про щеплення.
У разі якщо Ви маєте хронічні захворювання та перебуваєте на диспансерному обліку, необхідно пройти обстеження у цехового терапевта.
 

(зворотний бік)

Медична довідка
про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду

Прізвище _________________________________________________________

Ім'я ______________________________________________________________

По батькові _______________________________________________________

Рік народження ____________________________________________________

Працевлаштовується (працює) за професією (посадою) ______________________________________ 

Висновок медичної комісії

Придатний (не придатний) до роботи за професією за ДК 003:2005 ____________________________,
у т. ч. у несприятливих умовах праці ______________________________________________________
                                                                                                         (перелічити фактори виробничого середовища)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
              (діагноз та номер статті медичних протипоказань, за якою пацієнт визнається не придатним до роботи, вказується лише за його згодою) 

Дата наступного періодичного медичного огляду "___" ____________ 20__ року 

Лікар  

______________
(підпис)  

______________________
(прізвище та ініціали) 

Особиста печатка 

  

  

Голова ЛЕК  

______________
(підпис)  

______________________
(прізвище та ініціали) 

Особиста печатка 

 

 

Печатка ЛПЗ 

Дата "___" ________________ 

Опрос