Идет загрузка документа (409 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Список работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам [относительно работников определенных категорий железнодорожного транспорта, метрополитенов и предприятий межотраслевого промышленного железнодорожного транспорта Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.08.2010

ЗАТВЕРДЖЕНО
Роботодавець
___________________________
(найменування підприємства)
______ _______________________
(підпис)      (прізвище, ім'я, по батькові) 

М. П.                    Дата __________________________
                                                                    (число, місяць, рік) 

СПИСОК
працівників ________________________________________________________________________________________________,
                    (найменування підприємства (структурного підрозділу), установи, організації залізничного транспорту, метрополітену)
які підлягають періодичним медичним оглядам у 20__ році

N з/п 

Цех, діль-
ниця 

Пріз-
вище, ім'я, по батькові 

Стать (ч/ж) 

Дата і рік народ-
ження 

Професія (посада) за ДК 003:2005 

Стаж роботи в даних умовах 

Дата остан-
нього огляду 

Підстава для медичного огляду 

Підлягає огляду2 

група згідно з Переліком професій і посад, безпосе-
редньо пов'я-
заних із забезпе-
ченням безпеки руху та обслугову-
ванням залізни-
чного тран-
спорту, метро-
політенів (додаток 1 до Порядку прове-
дення медичних оглядів праців-
ників певних категорій залізни-
чного тран-
спорту, метро-
політенів та підпри-
ємств міжгалу-
зевого промис-
лового залізни-
чного тран-
спорту України, затвер-
дженого наказом Міністер-
ства тран-
спорту та зв'язку України від 29.04.2010 N 240) 

назва шкідли-
вих та небез-
печних факторів виробни-
чого середо-
вища й трудо-
вого процесу (пункти
додатка 4 до Порядку1)  

наймену-
вання фізич-
ного пере-
ванта-
ження та пере-
напру-
ження окремих органів та систем (пункти
додатка 4 до Порядку1

харак-
тер здій-
сню-
ваної роботи (пункти
додатка 5 до Порядку1

наймену-
вання професії, вироб-
ництва, роботи, на яких вима-
гають офор-
млення особистих медичних книжок згідно з
постано-
вою Кабінету Міністрів України від 23.05.2001 N 559
 

підлягає профілак-
тичному нарколо-
гічному огляду згідно з
постановою Кабінету Міністрів України від 06.11.97 N 1238  

підлягає періодич-
ному психіатрич-
ному огляду згідно з
постановою Кабінету Міністрів України від 27.09.2000 N 1465  

потребує професій-
ного добору згідно з Пере-
ліком робіт, де є потреба у професій-
ному доборі, затвер-
дженим
наказом МОЗ та Держ-
нагляд-
охорон-
праці України від 23.09.94 N 263/121
 

дата огляду
(число, місяць) 

фах лікарів (з урахуван-
ням вимог усіх норматив-
них доку-
ментів) 

лабора-
торні, функці-
ональні та інші дослід-
ження
(вказати які з ураху-
ванням вимог усіх норматив-
них доку-
ментів) 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

18 

19 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

____________
1 Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затверджений наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21.05.2007 N 246, зареєстрований в Міністерстві юстиції України від 23.07.2007 за N 846/14113.

2 Графи 18 та 19 заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд.

  

М. П. 

Роботодавець (уповноважена роботодавцем особа) ____________ _____________________________
                                                                                                                             (підпис)                     (прізвище, ім'я, по батькові)  

Дата ___________________________
                        (число, місяць, рік) 

Погоджено: Голова ЛЕК __________ _____________________________
                                                             (підпис)                      (прізвище, ім'я, по батькові)  

Дата ___________________________
                       (число, місяць, рік) 

Опрос