Идет загрузка документа (409 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт определения категорий работников, подпадающих под действие вредных или опасных факторов производственной среды и трудового процесса и подлежащих предварительному (периодическому) медицинскому осмотру

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 06.08.2010

АКТ
визначення категорій працівників, що підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу та підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду

_____________________________________________________________________________________
(найменування підприємства, відомча належність)
від "___" ____________ 20__ року

Лікарем з гігієни праці ________________________________________________________________________________________________________
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)                                                                              (назва закладу державної санепідемслужби)
за участю роботодавця _______________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
та представника профспілкової організації або уповноваженої працівниками особи _____________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)
визначено категорії працівників, які підлягають попередньому (періодичним) медичному огляду в 20__ році. 

N з/п 

Назва цеху
(дільниці)
 

Професія (посада)
за ДК 003:2005
 

Кількість працівників за цією професією
(тільки для періодичних медичних оглядів)
 

Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища й трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників 

Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників 

Кількість осіб, які підлягають
огляду (тільки для періодичних медичних оглядів)
 

усього 

у т. ч. жінок 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Лікар з гігієни праці  

_____________
(підпис)  

___________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

 
 
М. П. 

Роботодавець 

_____________
(підпис)  

___________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

  

Представник профспілкової організації (уповноважена особа) __________ _____________________________________________
                                                                                                                                                 (підпис)                                   (прізвище, ім'я, по батькові) 

Дата _______________________________________
                                           (число, місяць, рік)  

  

Опрос