Идет загрузка документа (48 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт социального инспектирования

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 03.08.2010
Утратил силу

Акт соціального інспектування N _____________

Особи/сім'ї __________________________________________________________________________
Місце фактичного проживання: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Тел. _____________________

Дата початку _____________________________________________

Дата закінчення ___________________________________________

Комісія у складі:

1. _________________________________________________________________________________,
                                                                                 (П. І. Б., місце роботи, посада)
2. _________________________________________________________________________________,
                                                                                 (П. І. Б., місце роботи, посада)
3. _________________________________________________________________________________.
                                                                                 (П. І. Б., місце роботи, посада)

Розділ I

1.1. Склад сім'ї

Мати/опікун/піклувальник*

_________________________________________________________, дата народження __________
                                                                 (П. І. Б.)
Місце роботи (у т. ч. без укладення трудового договору) ___________________________________
___________________________________________________________________________________

Батько/опікун/піклувальник*

_________________________________________________________, дата народження __________
                                                                 (П. І. Б.)
Місце роботи (у т. ч. без укладення трудового договору) ___________________________________
___________________________________________________________________________________

Діти:

П. І. Б. _____________________, дата народження ____________, місце навчання _____________,

П. І. Б. _____________________, дата народження ____________, місце навчання _____________,

П. І. Б. _____________________, дата народження ____________, місце навчання _____________,

П. І. Б. _____________________, дата народження ____________, місце навчання _____________,

П. І. Б. _____________________, дата народження ____________, місце навчання _____________,

П. І. Б. _____________________, дата народження ____________, місце навчання _____________,

П. І. Б. _____________________, дата народження ____________, місце навчання _____________.

Інші особи, які проживають разом (родинні зв'язки):

Баба (П. І. Б.) ________________________________________, дата народження ______________,

Дід (П. І. Б.) _________________________________________, дата народження ______________,

Інші (П. І. Б.) ________________________________________, дата народження ______________,

                       ________________________________________, дата народження ______________,

                       ________________________________________, дата народження ______________.

1.2. Характеристика місця проживання:

Особа проживає у будинку: власний, найманий, батьків, родичів, друзів, у гуртожитку, інше вказати*
____________________________________________________________________________________

Квартира, приватний будинок, частина приватного будинку*

Перебуває у власності*: власне, орендоване, інше вказати ___________________________________

Кількість кімнат ____________________________,   житлова площа ____________________________

Зареєстровано _________________________ осіб,    фактично проживає ___________________ осіб

Постачання води ___________________________,   наявність газу ____________________________,

Наявність електроенергії _____________________,   опалення ________________________________.

Підсобне господарство ________________________________________________________________

Земельна ділянка _____________________________________________________________________

Наявність субсидій____________________________________________________________________

Чи є заборгованість з оплати житлово-комунальних послуг: так/ні*,
якщо так, то в якому розмірі ____________________________________________________________

Наявність:

місць для навчання дітей                     так/ні/не відомо*,    стан _______________________________,

місць для проведення дозвілля дітей  так/ні/не відомо*,    стан _______________________________,

спальних місць для дітей                     так/ні/не відомо*,    стан _______________________________.

Місце реєстрації  (заповнюється у разі, якщо місце реєстрації не збігається з місцем фактичного проживання): ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1.3. Ознаки сім'ї:

повна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювачів; сім'я опікунів/піклувальників; різновіковий шлюб; неповнолітні батьки; позашлюбна дитина/дитина від іншого шлюбу; жінка, з якою проживає чоловік, не є біологічною матір'ю дитини; повернення дитини/одного з батьків з місць позбавлення волі; інше вказати*) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;

неповна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювача; сім'я опікуна/піклувальника; батьки розлучені, але проживають разом; неповнолітні батько/матір; перебування одного з батьків у місцях позбавлення волі; батьки не розлучені, але проживають окремо; місцезнаходження одного з батьків невідоме; інше вказати*) _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

1.4. Факти, виявлені під час відвідування (заповнюється при виявленні зазначеного факту):

аварійне/непридатне для проживання жиле приміщення, що становить безпосередню загрозу для життя та здоров'я, ______________________________________________________________________;
проживання в одному жилому приміщенні декількох родин ___________________________________
______________________________________________________________________________________;
порушення санітарно-гігієнічних норм проживання __________________________________________;
прояви/загроза насильства в сім'ї (зазначити щодо кого, ким вчиняється) ______________________________________________________________________________________;
прояви жорстокого поводження з дитиною (зазначити щодо кого, ким вчиняється) ______________________________________________________________________________________;
неадекватна поведінка (у т. ч. внаслідок алкогольного/наркотичного сп'яніння) (зазначити кого) ______________________________________________________________________________________;
невідвідування дитиною навчально-виховного закладу (заповнюється у разі присутності дитини вдома під час проведення навчальних занять у школі, перебування у дитячому садочку) ______________________________________________________________________________________;
сукупний дохід (з урахуванням передбачених законодавством соціальних допомог) ______________________________________________________________________________________.

1.5. Додаткові факти, встановлені на час обстеження щодо причин, які призвели до виникнення складних життєвих обставин:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

1.6. Короткий опис ситуації (проблем) зі слів особи:

_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

1.7. Ставлення особи до співпраці з відповідними установами/організаціями щодо подолання складних життєвих обставин:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

1.8. Висновок: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                         (заповнюється у випадку, коли факт наявності складних життєвих обставин не підтверджується)

1.9. Рекомендації: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                    (заповнюється у випадку підтвердження факту наявності складних життєвих обставин)

1.10. Примітки _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                (заповнюється у випадку, коли членам комісії відмовлено в доступі до жилого приміщення) 

Дата відвідування 

"___" ____________ 20__ року 

  

Прізвище, ім'я, по батькові особи 

_______________________
(підпис) 

Члени комісії: 

  

  

___________________
(П. І. Б.) 

_____________________
(підпис) 

  

___________________
(П. І. Б.) 

_____________________
(підпис) 

  

___________________
(П. І. Б.) 

_____________________
(підпис) 

  

М. П. Директор центру 

_____________________
(П. І. Б.) 

____________
(підпис) 

Розділ II

2.1. Фактори, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності осіб 

Фактори 

Підтвердження факту*

Джерело інформації
(зі слів членів сім'ї, особи, рідних, близького оточення, суб'єктів соціальної роботи з сім'ями, дітьми та молоддю тощо, на підставі відповідних документів) 

1. Відомості про соціально-економічні (у т. ч. матеріально-побутові) проблеми  

  

  

дохід нижче за прожитковий мінімум 

так/ні/не відомо 

  

несвоєчасна виплата заробітної плати 

так/ні/не відомо 

  

втрата роботи 

так/ні/не відомо 

  

безробіття  

так/ні/не відомо 

  

небажання працювати 

так/ні/не відомо 

  

відсутність/втрата документів 

так/ні/не відомо 

  

відсутність державної соціальної допомоги, на яку сім'я/особа має право (у т. ч. невикористання пільг, на які сім'я має право) 

так/ні/не відомо 

  

низька забезпеченість речами першої необхідності, одягом тощо 

так/ні/не відомо 

  

вимушена міграція 

так/ні/не відомо 

  

інше (зазначити, що саме) 

  

  

2. Відомості про соціально-медичні проблеми 

  

  

інвалідність батьків/одного з них, дитини, особи (за загальним захворюванням, фізичне порушення, сенсорне порушення (розлад зору, слуху тощо), розумова відсталість, розлад психічного здоров'я)*

так/ні/не відомо 

  

психічне захворювання батьків/одного з них, дитини/особи (за наявності відповідного медичного висновку)*  

так/ні/не відомо 

  

соціально небезпечні хвороби батьків/одного з них, дитини/особи* 

так/ні/не відомо 

  

довготривала хвороба батьків/одного з них, дитини/особи*  

так/ні/не відомо 

  

проблема залежності (алкогольна, токсична, наркотична) батьків/одного з них, дитини/особи* 

так/ні/не відомо 

  

інше (зазначити, що саме) 

  

  

3. Відомості про соціально-педагогічні проблеми 

  

  

відсутність у членів сім'ї/особи навичок самообслуговування (у т. ч. ведення господарства, планування сімейного бюджету тощо)* 

так/ні/не відомо 

  

відсутність професійної підготовки батьків/одного з них/особи* 

так/ні/не відомо 

  

недостатня увага до дитини, її розвитку батьків/одного з них** 

так/ні/не відомо 

  

високий рівень зайнятості батьків/одного з них; працевлаштування батьків/одного з них у віддаленій місцевості, відсутність часу для виховання дитини** 

так/ні/не відомо 

  

відсутність навичок адаптації до самостійного життя батьків/одного з них/особи* 

так/ні/не відомо 

  

інше (зазначити, що саме) 

  

  

4. Відомості про соціально-психологічні проблеми 

  

  

конфлікт між батьками та дітьми, конфлікт між дорослими членами сім'ї* 

так/ні/не відомо 

  

схильність батьків/одного з них, дитини/особи до правопорушень* 

так/ні/не відомо 

  

небажання батьків/одного з них/особи отримувати допомогу, покращувати якість життя*  

так/ні/не відомо 

  

проблеми залежностей (від азартних ігор, релігійної секти, комп'ютера тощо) батьків/одного з них, дитини/особи* 

так/ні/не відомо 

  

насилля (психологічне, економічне, фізичне, сексуальне тощо) щодо батьків/одного з них/особи* 

так/ні/не відомо 

  

міжрелігійні конфлікти, міжетнічні конфлікти 

так/ні/не відомо 

  

небажана вагітність, небажана дитина, позашлюбна дитина* 

так/ні/не відомо 

  

сім'я перебуває в процесі розлучення** 

так/ні/не відомо 

  

інше (зазначити, що саме) 

  

  

2.2. Фактори, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності дитини в сім'ї**(враховуючи вік дитини та наявність у неї особливих потреб)  

Перелік показників 

Підтвердження факту 

Коментарі 

(перелік показників заповнюється щодо дитини/дітей, які проживають у сім'ї; за умови проживання в сім'ї декількох дітей у коментарях зазначається, якої дитини стосується показник) 

Так/ні 

(якщо "так", то вкажіть конкретні факти, на підставі яких зроблено висновок) 

Чи перебуває дитина на обліку у службі у справах дітей (якщо перебуває, то з якої причини) 

  

  

Відсутність відповідних умов для проживання та повноцінного розвитку дитини/дітей 

  

  

Залишення дитини без нагляду, що створює загрозу для дитини (необхідно враховувати вік дитини) 

  

  

Відсутність необхідного догляду за дитиною (особливо для дітей до трьох років) 

  

  

Відсутність необхідного медичного догляду за дитиною, що може призвести до серйозних наслідків для здоров'я 

  

  

Недотримання санітарно-гігієнічних норм та правил безпечної поведінки (створюється ризик для дитини) 

  

  

Наявність ознак жорстокого поводження з дитиною  

  

  

Неадекватна поведінка батьків (одного з них), яка становить загрозу для дитини (у т. ч. внаслідок алкогольного/наркотичного сп'яніння) 

  

  

Негативні прояви адаптації дитини в сім'ї опікунів, піклувальників 

  

  

Конфлікт дитини/дітей з однолітками, вчителями, вихователями тощо 

  

  

Конфлікт дитини, над якою оформлено опіку/піклування, з біологічними дітьми в сім'ї  

  

  

Інше (вказати, що саме)

  

  

2.3. Підсумок щодо потреб осіб (зазначається з урахуванням факторів, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності осіб, виявлених у процесі соціального інспектування) _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.4. Підсумок щодо потреб дитини (зазначається з урахуванням факторів, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності сім'ї та дитини в сім'ї, виявлених у процесі соціального інспектування)** ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.5. Наявність засобів та можливостей у членів сім'ї/особи для вирішення складних життєвих обставин _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.6. Мотивація до змін (що конкретно готова зробити сім'я (батьки, інші члени сім'ї)/особа)* ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.7. Рекомендації (щодо необхідності проведення подальшої роботи, визначення необхідності залучення інших суб'єктів соціальної роботи з сім'ями, дітьми та молоддю до вирішення проблем, надання соціальних послуг, здійснення соціального супроводу чи інших заходів щодо забезпечення захисту їх прав) ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

____________
* Необхідне підкреслити.

** Зазначається лише інформація щодо сім'ї. 

 

Підпис спеціаліста центру,
відповідального за здійснення
соціального інспектування 

 
 
_____________________________ 

 

М. П. 

Директор центру 

_____________________
(П. І. Б.) 

____________
(підпис) 

Опрос