Идет загрузка документа (215 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Санитарный паспорт [инженерного сооружения нецентрализованного питьевого водоснабжения населения]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 09.07.2010

САНІТАРНИЙ ПАСПОРТ

_____________________________________________________________
(назва інженерної споруди нецентралізованого питного водопостачання населення
(бювет, колодязь чи каптаж джерела)) 

від "___" ____________ 20__ року 

N ___ 

Місцезнаходження споруди:

вулиця ________________________________

населений пункт ________________________

район _________________________________

область ________________________________ 

1. Загальні відомості:

1.1 власник __________________________________________________________________________;

1.2 кількість водокористувачів ___________________________________________________________;

1.3 дата введення в експлуатацію ________________________________________________________;

1.4 дата останнього ремонту ____________________________________________________________. 

2. Технічні характеристики

2.1. Місце розташування водозабору:

глибина (м) __________________________________________________________________________;

водоносний горизонт __________________________________________________________________;

ємність чи об'єм камери накопичення (м3) ________________________________________________;

дебіт (м3/добу) _______________________________________________________________________.

2.2. Влаштування бювету:

глибина статичного рівня води в свердловині _____________________________________________;

зміна рівня води в свердловині протягом часу її експлуатації, характер, величина та можлива
причина _____________________________________________________________________________;

улаштування оголовка свердловини _____________________________________________________;

тип розподільної колонки, наявність павільйону тощо ______________________________________;

перелік обладнання та пристроїв, що використовуються, їх характеристика _____________________
_____________________________________________________________________________________.

2.3. Влаштування шахтного колодязя:

наявність глиняного "замка" навколо колодязя, його розмір _________________________________;

відведення стоку від колодязя __________________________________________________________;

огорожа _____________________________________________________________________________;

навіс над колодязем ___________________________________________________________________;

зруб колодязя, його висота _____________________________________________________________;

матеріал стінок колодязя _______________________________________________________________;

ремонтні скоби _______________________________________________________________________;

ємність для забору води _______________________________________________________________;

утеплення колодязя (матеріал) __________________________________________________________.

2.4. Влаштування трубчастого колодязя (свердловини):

глибина постійного рівня води від поверхні ______________________________________________;

зміна рівня води протягом часу експлуатаціїї, характер, величина та можлива причина
____________________________________________________________________________________;

матеріал стінок трубчастого колодязя, наявність фільтрів, матеріал фільтра
____________________________________________________________________________________;

улаштування оголовка _________________________________________________________________;

спосіб підйому води (електричним чи ручним насосом) _____________________________________;

наявність глиняного "замка", водовідведення, підставки під ємність тощо _______________________
_____________________________________________________________________________________.

2.5. Влаштування каптажу джерела:

наявність глиняного "замка" навколо каптажу, його радіус __________________________________;

відведення стоку від каптажу ___________________________________________________________;

огорожа каптажу _____________________________________________________________________;

піддонник, кришка (люк) _______________________________________________________________;

висота горловини каптажної споруди ____________________________________________________;

матеріал стінок, дна камери накопичення _________________________________________________;

технічний стан водорозбірної труби ______________________________________________________;

переливна стіна у каптажній споруді _____________________________________________________;

технічний стан переливної труби, водовідведення __________________________________________;

ремонтні скоби, східці _________________________________________________________________. 

3. Санітарно-гігієнічна характеристика (на момент оформлення Санітарного паспорта):

3.1. Проведення дезінфекції споруди та знезараження води (дата, реагенти тощо)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

3.2. Результати лабораторних досліджень води за мікробіологічними та санітарно-хімічними показниками, проведені установами та закладами державної санітарно-епідеміологічної служби (дата виконання, оцінка, П. І. Б. виконавця, назва лабораторії) _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

3.3. Рекомендації щодо утримання споруди, термін наступної дезінфекції, досліджень води
_____________________________________________________________________________________
__________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________. 

Власник споруди
 
___________________
                   (П. І. Б.) 

 
 
____________
(підпис) 

Посадова особа державної санітарно-епідеміологічної служби відповідної адміністративної території 

  

  

__________________________________
                       (найменування закладу, 

  

  

______________________ ____________
        П. І. Б. посадової особи)                (підпис) 

  

  

М. П. 

4. Державний санітарно-епідеміологічний нагляд за утриманням бювета, колодязя чи каптажу джерела (заповнюється щороку)

20__ рік

4.1. Загальні дані (внести зміни по кожному пункту) _________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

4.2. Технічна характеристика (внести зміни по кожному пункту)
_____________________________________________________________________________________.

4.3. Санітарно-гігієнічна характеристика інженерної споруди:

4.3.1. Проведення ремонтних робіт, чистки (обсяг, дата) _____________________________________
_____________________________________________________________________________________.

4.3.2. Проведення дезінфекції споруди та знезараження води (дата, реагенти тощо)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

4.3.3. Результати лабораторних досліджень води за мікробіологічними та санітарно-хімічними показниками, проведені установами та закладами державної санітарно-епідеміологічної служби
(дата виконання, оцінка, П. І. Б. виконавця, назва лабораторії) ________________________________
_____________________________________________________________________________________.

4.3.4. Рекомендації щодо утримання споруди, термін наступної дезінфекції, досліджень води
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________. 

Власник споруди
 
___________________
                  (П. І. Б.) 

 
 
____________
(підпис) 

Посадова особа державної санітарно-епідеміологічної служби відповідної адміністративної території 

  

  

__________________________________
                    (найменування закладу, 

  

  

______________________ ____________
        П. І. Б. посадової особи)                 (підпис) 

  

  

М. П. 

Опрос