Идет загрузка документа (112 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Извлечение из списка избирателей на специальном избирательном участке для голосования по месту пребывания избирателей, не способных передвигаться самостоятельно

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 13.05.2010
Утратил силу

____________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

ВИТЯГ ІЗ СПИСКУ ВИБОРЦІВ
на спеціальній виборчій дільниці N _________
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії 

 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Секретар дільничної виборчої комісії 

М. П. 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Аркуш N ___

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії 

 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Секретар дільничної виборчої комісії 

М. П. 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

"___" ___________ 20__ року

Примітка. Витяг із списку виборців для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно, додається до списку виборців і є його невід'ємною складовою частиною. До списку виборців додаються письмові заяви виборців разом з документами, що засвідчують їх нездатність пересуватися самостійно, чи їх копіями.

Аркуш N ___

 

Секретар
Центральної виборчої комісії
 

 
Т. ЛУКАШ
 

Опрос