Идет загрузка документа (112 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Список избирателей на специальном избирательном участке

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 13.05.2010
Утратил силу

_____________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на спеціальній виборчій дільниці N _______

_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії спеціальної виборчої дільниці) - село, селище, район у місті,
місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)

____________
* Список виборців має наскрізну нумерацію виборців.

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії 

 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Секретар дільничної виборчої комісії 

М. П. 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Аркуш N ___

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Місце проживання та адреса житла виборця 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії 

 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Секретар дільничної виборчої комісії 

М. П. 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

 

"___" ____________ 20__ року 

Аркуш N ___ 

 

Секретар
Центральної виборчої комісії
 

 
Т. ЛУКАШ
 

Опрос