Идет загрузка документа (112 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Уточненный список избирателей на обычном избирательном участке

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 13.05.2010
Утратил силу

Примірник N ___

_____________________________________________________________________________________
(назви місцевих виборів, які проводяться)

__________________________________________________
(дата проведення місцевих виборів)

УТОЧНЕНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*
на звичайній виборчій дільниці N _______

____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)

____________
* Список виборців має наскрізну нумерацію виборців. Відомості про виборців у списку зазначаються в порядку їх виборчих адрес так, щоб відомості про виборців з однаковою виборчою адресою у списку виборців були розміщені поруч.

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання)** 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
** У зв'язку із зазначенням у списку виборців місця знаходження виборчої дільниці у графі "Виборча адреса" може не вказуватися назва відповідного району, області, Автономна Республіка Крим.

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________________________________
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців) 

 
М. П. 

__________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

Аркуш N ___

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________________________________
(посада керівника органу ведення Державного реєстру виборців) 

 
М. П. 

__________
(підпис) 

________________________
(прізвище та ініціали) 

"___" ____________ 20__ року 

Аркуш N ___ 

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N
з/п 

Прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові (за наявності) 

Рік народження
(для виборців, яким 18 років виповнилося у рік проведення виборів, - дата народження) 

Виборча адреса
(без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Підпис виборця за отримання виборчих бюлетенів з усіх видів місцевих виборів 

Примітки 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова дільничної виборчої комісії 

 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Секретар дільничної виборчої комісії 

М. П. 

______________
(підпис) 

____________________
(прізвище та ініціали) 

Примітка. Список виборців на виборчій дільниці після внесення змін закривається шляхом закреслення незаповнених граф списку таким чином, щоб унеможливити подальше внесення змін до нього, підписується головою та секретарем дільничної виборчої комісії і скріпляється печаткою комісії.

Аркуш N ___

 

Секретар
Центральної виборчої комісії
 

 
Т. ЛУКАШ
 

Опрос