Идет загрузка документа (400 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Наряд-допуск на проведение работ в газоопасных местах

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 19.02.2010

НАРЯД-ДОПУСК N ___
на проведення робіт у газонебезпечних місцях
___________________________________ цеху

1. Дата __________________________________________________________________________

2. Місце проведення роботи ________________________________________________________
                                                                                         (відділення, дільниця, агрегат, комунікація) 

3. Керівник робіт __________________________________________________________________
                                                                                              (посада, прізвище, ім'я, по батькові) 

4. Виконавець робіт ________________________________________________________________
                                                                                              (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
з бригадою у складі ________________________ чоловік.

5. Стислий перелік робіт ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

6. Тривалість роботи ______________ годин, початок ____________________________________
                                                                                                                                              (число, місяць, рік)
з _________________ години ______________ хвилин.

7. Стан об'єкта _____________________________________________________________________
                                                                                                        (група газонебезпеки) 

8. Необхідні заходи безпеки __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

9. Робота проводиться відповідно до плану організації та проведення газонебезпечних робіт, що додається
__________________________________________________________________________________
                                           (так або без плану організації та проведення газонебезпечних робіт) 

10. Підготовку провів _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
                                                                         (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

11. Узгоджено з технічним керівником (технологом)
__________________________________________________________________________________
                                                                         (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

12. Узгоджено з представником ГРС
__________________________________________________________________________________
                                                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

13. Призначено чергового газорятівника (члена ДГРД)
__________________________________________________________________________________
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

14. Підготовку перевірив. З умовами роботи ознайомлений, працівників проінструктував.

Виконавець робіт ___________________________________________________________________
                                                                                  (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

15. З безпечними умовами проведення робіт ознайомлені та проінструктовані: 

N
з/п 

N
газозахисного апарата 

Прізвище, ім'я, по батькові працівника, який інструктується 

Підпис 

N
з/п 

N
газозахисного апарата 

Прізвище, ім'я, по батькові працівника, який інструктується 

Підпис 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

16. Наряд-допуск видав ____________________________________________________________
                                                                    (дата, час, посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

17. Наряд-допуск отримав керівник робіт _____________________________________________
                                                                                                                                   (дата, час, підпис) 

18. Наряд-допуск отримав виконавець робіт ___________________________________________
                                                                                                                                   (дата, час, підпис) 

19. Матеріали та інструменти прибрані. Газорятівника відпущено до ГРС.

Виконавець робіт ___________________________
                                                          (дата, час, підпис) 

20. Роботу закінчено _________________________ Працівників виведено, наряд-допуск закрито.
                                                                (дата, час) 

Керівник робіт _____________________________
                                                               (підпис) 

21. Результати аналізів
повітря робочої зони _______________________________________________________________
                                                                                                (дата, час, прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________________________
                                                                      підпис працівника, який виконував аналіз) 

Примітка. Після закінчення робіт передається керівнику робіт. 

                                 КОРІНЕЦЬ НАРЯДУ-ДОПУСКУ N _____ від ____________
                                                                                                                                                                     (дата)
                                         на проведення робіт у газонебезпечних місцях
                                                     __________________________ цеху 

1. Місце проведення роботи _________________________________________________________
                                                                                                 (відділення, дільниця, агрегат, комунікація) 

2. Керівник робіт __________________________________________________________________
                                                                                      (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

3. Виконавець робіт _________________________________________________________________
                                                                                      (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
__________________________________________________________________________________
з бригадою у складі ________________ чоловік.

4. Стислий перелік робіт ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5. Тривалість роботи ________________ годин, початок __________________________________
                                                                                                                                                   (число, місяць, рік)
з ______________ години __________ хвилин.

6. Стан об'єкта _____________________________________________________________________
                                                                                                                    (група газонебезпеки) 

7. Необхідні заходи безпеки __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

8. Робота проводиться відповідно до плану організації та проведення газонебезпечної роботи, що додається
__________________________________________________________________________________
                                            (так або без плану організації та проведення газонебезпечних робіт) 

9. Підготовку провів ________________________________________________________________
                                                                                   (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

10. Підготовку перевірив. З умовами роботи
ознайомлений, працівників проінструктував.

Виконавець робіт ___________________________________________________________________
                                                                                                                (підпис) 

11. Наряд-допуск видав _____________________________________________________________
                                                                              (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

12. Узгоджено з технічним керівником (технологом) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
                                                                              (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

13. Узгоджено з представником ГРС __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
                                                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

14. Призначено чергового газорятівника (члена ДГРД)
__________________________________________________________________________________
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові, підпис) 

15. Роботу закінчено _____________ о _______________ годині _________________ хвилин.
                                                          (дата) 

16. Наряд-допуск закрито і здано.

Керівник робіт _____________________
                                   (підпис)

Примітка. Після закінчення робіт передається виконавцю робіт. 

ВІДРИВНИЙ ТАЛОН
на проведення робіт у газонебезпечних місцях за нарядом-допуском
N ___ в __________________________ цеху

1. Працівників виведено, газорятівника (працівника-газорятівника цеху) відпущено:
з ______ години ______ хвилин до ______ години ______ хвилин ____________________________
                                                                                                                                                                     (підпис виконавця робіт) 

2. Роботу закінчено, працівників виведено, газорятівника (члена ДГРД)
відпущено до ГРС _____________________________________________________________________
                                                                                                                             (дата, час) 

Виконавець робіт ______________________________________________________________________
                                                                                                                      (прізвище, підпис) 

Примітка. Після закінчення робіт передається черговому газорятівнику (члену ДГРД). 

 

Начальник управління організації
державного нагляду в металургії,
енергетиці, будівництві та котлонагляду
 

 
 
В. Іванченко
 

Опрос