Идет загрузка документа (177 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт расследования хронического профессионального заболевания [в Госспецтрансслужбе]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 05.02.2010

Форма Пзв-4 

АКТ N ___
розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складання "___" ____________ 20__ року.

2. Місце складання ____________________________________________________________________
                                                                                                             (район, місто) 

3. Підрозділ Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               (найменування)

4. Найменування структурного підрозділу Держспецтрансслужби
_____________________________________________________________________________________

5. Комісія у складі голови комісії _________________________________________________________
                                                                                                             (прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
                                                   (посада, військове звання, місце виконання службових обов'язків)
членів комісії: _________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                   (посада, військове звання, місце виконання службових обов'язків)
_____________________________________________________________________________________

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                       (діагноз) 

6. Дата надходження повідомлення до медичної служби "___" ____________ 20__ року.

7. Дата встановлення остаточного діагнозу "___" ___________ 20__ року.

8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз
_____________________________________________________________________________________

9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
_____________________________________________________________________________________
                                                            (найменування лікувально-профілактичного закладу)

10. Відомості про хворого:
_____________________________________________________________________________________;
                                                                                                (прізвище, ім'я та по батькові)
стать ________________________________________________________________________________;
вік __________________________________________________________________________________;
                                                                                                        (повних років)
стаж служби ____________ ________________________;
                                    (загальний)                        (за посадою)
_____________________________________________________________________________________
                                                  (у структурному підрозділі Держспецтрансслужби, в умовах впливу
_____________________________________________________________________________________
                                                                                         шкідливих факторів) 

11. Висновок про наявність шкідливих умов служби ________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                            (назва основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МКХ-10)
_____________________________________________________________________________________
                                            (назва супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МКХ-10)

12. На момент розслідування потерпілий __________________________________________________
                                                                                                                                       (ініціали та прізвище)
спроможний виконувати службові обов'язки за посадою, переведений до іншого структурного підрозділу, перебуває на амбулаторному лікуванні госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

13. Професійне захворювання виникло за таких обставин: ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                           (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів
_____________________________________________________________________________________
                                        виробничого процесу; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем
_____________________________________________________________________________________
                                           вентиляції, екранування, кондиціонування повітря; порушення правил
_____________________________________________________________________________________
                                          техніки безпеки, гігієни праці; неефективність роботи систем вентиляції,
_____________________________________________________________________________________
                                                       захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту тощо)

14. Причина професійного захворювання _________________________________________________
                                                                                                               (зазначаються фактори, що призвели до захворювання:
_____________________________________________________________________________________
                                            рівень шуму, інфразвукового коливання, ультразвуку, електромагнітного та
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   іонізуючого випромінювання тощо)

15. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові, посада, військове звання
_____________________________________________________________________________________
                                                       особи, якій адресована пропозиція; зміст організаційних, технічних
_____________________________________________________________________________________
                                                                         та санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

16. Прізвища, імена, по батькові, посади, спеціальні звання осіб, які порушили законодавство про охорону праці (вказати закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із
зазначенням статей, пунктів тощо), гігієнічні регламенти і нормативи ________________________ 

Голова комісії ________________________________________________________________________
                                                                                                                 (посада) 

____________________
           (військове звання)  

____________
(підпис)  

___________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії: ________________________________________________________________________
                                                                                                                (посада) 

____________________
          (військове звання)  

____________
(підпис)  

___________________
(ініціали, прізвище) 

 

Опрос