Идет загрузка документа (177 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Уведомление о профзаболевании (отравлении) [в Госспецтрансслужбе]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 05.02.2010

Форма Пзв-3

ПОВІДОМЛЕННЯ
про профзахворювання (отруєння)

1. Прізвище, ім'я та по батькові __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Посада ____________________________________________________________________________

3. Стать ________________________________________, вік __________________________________

4. Підрозділ Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                     (найменування, поштова адреса підрозділу)

5. Домашня адреса потерпілого __________________________________________________________

6. Попередній діагноз __________________________________________________________________

7. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання (отруєння)
_____________________________________________________________________________________

8. Дати:
захворювання ________________________________________________________________________;
установлення діагнозу _________________________________________________________________;
госпіталізації _________________________________________________________________________

9. Місце госпіталізації __________________________________________________________________

10. Дата і час передачі первинної інформації _______________________________________________

11. Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення
_____________________________________________________________________________________

12. Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення
_____________________________________________________________________________________ 

Опрос