Идет загрузка документа (177 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Уведомление о последствиях несчастного случая [в Госспецтрансслужбе]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 05.02.2010

Форма Нзв-2 

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався "___" ____________ 20__ року

з ____________________________________________________________________________________
                                                    (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт за формою Нзв-1 (або за формою НПВзв) про нещасний випадок від "___" ____________ 20__ року N ___)

1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_____________________________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз
_____________________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                    (потерпілий одужав, установлено інвалідність I, II чи III групи, помер)

4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби з "___" ____________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року, тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ___________________

5. Витрати підрозділу Держспецтрансслужби, зумовлені нещасним випадком (усього), грн ______________,
у тому числі __________________________________________________________________________

5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової грошової допомоги потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям померлого), грн ___________

5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________

5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та соціальну допомогу, грн ___________

5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн __________

5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу за лікування потерпілого, грн __________

6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн ________ 

Начальник (керівник) підрозділу Держспецтрансслужби 

____________
          (підпис)  

___________________
        (ініціали, прізвище) 

Начальник фінансової служби підрозділу Держспецтрансслужби  

____________
         (підпис)  

___________________
         (ініціали, прізвище) 

М. П. 

  

Опрос