Идет загрузка документа (177 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Карточка учета профессионального заболевания (отравления) [сотрудников Государственной специальной службы транспорта Министерства транспорта и связи Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 05.02.2010

Форма Пзв-5

КАРТКА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)

1. Дата заповнення _______________________________, реєстраційний номер __________________

2. Підрозділ Держспецтрансслужби ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання ______________________________

4. Посада ____________________________________________________________________________

5. Військове звання ____________________________________________________________________

6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _______________________________________________

7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням цієї особи _________________________________

8. Стать: чоловіча, жіноча ______________________________________________________________

9. Вік (кількість повних років) ___________________________________________________________

10. Стаж служби на посаді ______________________________________________________________

11. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під час виконання службових обов'язків та спричинив професійне захворювання
_____________________________________________________________________________________

12. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією:
основний ____________________________________________________________________________;
                                                                          (конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутні ______________________________________________________________________________
                                                                          (конкретні найменування згідно з класифікатором)

13. Обставини виникнення професійного захворювання _____________________________________

14. Вид професійного захворювання:
захворювання ________________________________________________________________________;
отруєння _____________________________________________________________________________

15. Форма професійного захворювання ___________________________________________________
                                                                                                                                          (гостре, хронічне)

16. Діагнози:
основний ____________________________________________________________________________;
супутній (виробничо обумовлений) ______________________________________________________

17. Професійне захворювання (отруєння) виявлено _________________________________________
                                                                                                                                               (під час медогляду, звернення)

18. Діагноз установлено ________________________________________________________________
                                                                                          (найменування лікувально-профілактичного закладу)

19. Тяжкість захворювання _____________________________________________________________
                                                                                      (без утрати працездатності, з утратою працездатності, смерть)

20. Заходи, ужиті медичною службою ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Начальник медичної служби
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

М. П. 

Опрос