Идет загрузка документа (177 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт о несчастном случае, связанном с исполнением служебных обязанностей [сотрудниками Государственной специальной службы транспорта Министерства транспорта и связи Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 05.02.2010

Форма Нзв-1

АКТ
про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків

_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я та по батькові)

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________________________________
                                                                                                               (число, місяць, рік, година, хвилина)

2. Підрозділ Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                        (найменування)

2.1. Адреса підрозділу Держспецтрансслужби, військовослужбовцем якого є потерпілий:
область _____________________________________________________________________________;
район ______________________________________________________________________________;
населений пункт _____________________________________________________________________

3. Місце нещасного випадку ____________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого:
стать (чоловіча, жіноча) _______________________________________________________________;
число, місяць, рік народження __________________________________________________________;
посада, військове звання _______________________________________________________________;
стаж служби (загальний) _______________________________________________________________;
стаж служби за посадою _______________________________________________________________

5. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони праці

5.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
____________________________________________________________________________________
                                                                                                  (число, місяць, рік)

5.2. Проведення інструктажів:
вступного ___________________________________________________________________________;
                                                                                                                 (число, місяць, рік)
первинного __________________________________________________________________________;
                                                                                                                (число, місяць, рік)
повторного __________________________________________________________________________;
                                                                                                                 (число, місяць, рік)
цільового ____________________________________________________________________________
                                                                                                                (число, місяць, рік)

5.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                               (число, місяць, рік)

6. Проходження медоглядів:
попереднього _________________________________________________________________________;
                                                                                                               (число, місяць, рік)
періодичного _________________________________________________________________________
                                                                                                               (число, місяць, рік)

7. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7.1. Вид події _________________________________________________________________________

7.2. Шкідливий фактор та його значення __________________________________________________

8. Причини нещасного випадку __________________________________________________________

9. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку ____________________________________________________________________
                                                                                                  (найменування, тип, марка, рік випуску)

10. Медичний висновок про діагноз ушкодження здоров'я потерпілого, у тому числі зазначити, чи перебував потерпілий у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння (так, ні)
_____________________________________________________________________________________

11. Особи, які порушили вимоги законодавства та нормативно-правових актів (працівники підрозділу Держспецтрансслужби, сторонньої організації, сторонні особи, потерпілий)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (посада, військове звання, ініціали,
_____________________________________________________________________________________
                                                                            прізвище, порушені вимоги з охорони праці)

12. Свідки нещасного випадку ___________________________________________________________
                                                                                                               (прізвище, ім'я та по батькові, місце
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      служби, постійне місце проживання)

13. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку 

N
з/п 

Зміст заходів 

Термін виконання 

Виконавець 

Відмітка про виконання 

  

  

  

  

  

14. Наслідки нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (потерпілий одужав, визнаний ВЛК
_____________________________________________________________________________________
                                             непридатним або обмежено непридатним до військової служби, помер) 

Голова комісії ________________________________________________________________________
                                                                            (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

Члени комісії: ________________________________________________________________________
                                                                                (посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище) 

Опрос