Идет загрузка документа (177 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт (специального) расследования несчастного случая (аварии) [в Государственной специальной службе транспорта Министерства транспорта и связи Украины]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 05.02.2010

Форма Нзв-5

АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

"___" ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.

у ___________________________________________________________________________________
                         (найменування підрозділу Держспецтрансслужби, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія))
_____________________                                                       ____________________________________
          (дата складання акта)                                                                                                                (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом від "___" ____________ 20__ року N ___
____________________________________________________________________________________,
                                         (найменування підрозділу Держспецтрансслужби, в якому призначено комісію)
у складі голови комісії _________________________________________________________________,
                                                                                       (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії: ________________________________________________________________________,
                                                                   (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
за участю ____________________________________________________________________________
                                                                       (військове звання, прізвище, ім'я та по батькові, посада)
провела у період з "___" ___________ 20__ року до "___" ____________ 20__ року (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                      (зазначаються місце події і кількість потерпілих, у тому числі зі
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                  смертельним наслідком) 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, звання, посада, календарна вислуга років на цій посаді (за професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки нещасного випадку.

У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять). Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.

Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

2. Характеристика об'єкта та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

У стислій характеристиці об'єкта та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.

Описується стан об'єкта (ділянки), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також надається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.

Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків (аварій), якщо вони раніше мали місце в підрозділі Держспецтрансслужби. Описується організація роботи з охорони праці в підрозділі Держспецтрансслужби і її недоліки.

Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, то до цього розділу акта додатково вносяться дані про категорію аварії, розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

Описуються події, що відбувалися, та роботи, які проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес роботи під час виконання службових обов'язків, хто керував роботами і які він давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).

Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі фактори, що впливали на потерпілого під час служби, вказується конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перераховуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії.

4. Причини нещасного випадку (аварії)

Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, невідповідність і недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам, якщо ці причини вплинули на подію. Після кожної причини вказується, які конкретно вимоги законодавства та нормативно-правових актів, інструкцій з безпечного виконання робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).

Зазначаються узагальнені результати перевірки підрозділу відповідними органами нагляду та контролю.

5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)

Заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням їх змісту, термінів виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасне виконання.

Запропоновані заходи повинні включати заходи щодо:

ліквідації наслідків аварії (у разі потреби);

усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.

6. Висновок комісії

У висновку зазначається, чи вважається (не вважається) пов'язаним з виконанням службових обов'язків нещасний випадок, складається акт за формою Нзв-1 або НПВзв. Відомості про осіб, у тому числі потерпілого, сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).

Надаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок.

Робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, з метою з'ясування соціальних проблем, які виникли внаслідок нещасного випадку, пропозицій щодо їх розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з настанням нещасного випадку.

7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ____________
                                         (підпис)  

_________________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії: ____________
                                        (підпис)  

_________________________
(ініціали, прізвище) 

 

Опрос