Идет загрузка документа (49 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заключение относительно результатов медицинского осмотра с целью выявления состояния алкогольного, наркотического или другого опьянения или пребывания под воздействием лекарственных препаратов, снижающих внимание и скорость реакции [водителей транспортных средств]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 14.10.2009
Утратил силу

Міністерство охорони здоров'я України

Найменування закладу 

Висновок
щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

1. Дата заповнення (число, місяць, рік) на підставі даних, що містяться в акті медичного огляду особи, що керує транспортним засобом, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, N ___ , складеному о ___ год. ___ хв. _____________ ____ року

2. Прізвище, ім'я, по батькові особи ______________________________________________________

3. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                      (число, місяць, рік)

4. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності)
_____________________________________________________________________________________

5. Ким та коли (точний час) направлена на огляд
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Назва і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд
_____________________________________________________________________________________

7. Дата і точна година огляду
_____________________________________________________________________________________

8. Ким оглянута особа _________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище лікаря (фельдшера), ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Висновок огляду (повідомляється в присутності уповноваженої особи Державтоінспекції МВС, патрульної служби МВС):

а) гр. ____________________________________________ перебуває у стані ____________________
                                                                      (П. І. Б.)

____________________________________________________________________________сп'яніння;

б) у гр. _____________________________________________________ ознак сп'яніння не виявлено.
                                                                                  (П. І. Б.)

(зайве викреслити)

11. Підпис обстежуваної особи про ознайомлення з результатами огляду ______________________

12. Лікар (фельдшер), який проводив огляд _______________________________________________
                                                                                                                                                       (підпис, П. І. Б.)

М. П. ЛПЗ 

(додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства
 охорони здоров'я України від 10.07.2015 р. N 843/423)

Опрос