Идет загрузка документа (49 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт медицинского осмотра с целью выявления состояния алкогольного, наркотического или другого опьянения или пребывания под воздействием лекарственных препаратов, снижающих внимание и скорость реакции [водителей транспортных средств]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 14.10.2009
Утратил силу

Міністерство охорони здоров'я України

Найменування закладу 

АКТ
медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції,

N ___

Дата заповнення (число ___ місяць ___ рік ___ год. ___ хв. ___)

1. Прізвище, ім'я, по батькові особи ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                       (число, місяць, рік)

3. Назва та номер документа, що посвідчує обстежувану особу (за наявності)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Ким та коли (точний час) направлена на огляд
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Назва і номер документа, що посвідчує особу, яка доставила обстежуваного на огляд
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Дата і точна година огляду
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. Ким оглянута (прізвище лікаря (фельдшера), ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________

8. Назва закладу охорони здоров'я, де проводився огляд
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

9. Зовнішній вигляд обстежуваної особи: стан одягу, шкіри, наявність пошкоджень (поранення, забиті місця, точна локалізація, характер пошкодження тощо)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Поведінка обстежуваної особи: адекватна, напружена, замкнута, роздратована, збуджена, агресивна; ейфорична, балакуча, метушлива; настрій нестійкий, млявий, загальмований (підкреслити), скарги на свій стан (на що саме)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Стан свідомості, орієнтування на місці, у часі та власній особистості
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Мовна здатність: не порушена, зв'язаність висловлення, порушення артикуляції, змазаність мови та інше (підкреслити)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13. Вегетативно-судинні реакції (стан шкірних покривів, слизових оболонок очей, язика, спітніння, слинотеча)
_____________________________________________________________________________________

Дихання: не змінене, прискорене, уповільнене (підкреслити), кількість подихів на хвилину

Пульс __________________________ Артеріальний тиск ____________________________________

Зіниці: не змінені, звужені, розширені; реакція на світло: жива, млява (підкреслити)

Ністагм при погляді вбік
_____________________________________________________________________________________

14. Рухова сфера
_____________________________________________________________________________________

Міміка: звичайна, млява, жвава
_____________________________________________________________________________________

Хода (хитка, розкидування ніг під час ходи), хода зі швидкими поворотами (без хитань, хитання при поворотах), поза Ромберга (описати)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Точні рухи (підняти монету з підлоги, пальце-носова проба)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Тремтіння повік, язика, пальців рук (підкреслити)

15. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження. Перенесені травми (зі слів обстежуваного)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

16. Відомості про останнє вживання алкоголю або наркотичних речовин чи лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції: суб'єктивні та об'єктивні (згідно з документами, іншими джерелами)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

17. Запах алкоголю з рота
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

18. Використання технічних засобів для визначення наявності або вимірювання вмісту етилового спирту у видихуваному повітрі (відповідно до встановленого рівня).
Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за наявності - його номер, дата його останньої повірки, результат обстеження
_____________________________________________________________________________________

Обстеження через 20 хвилин. Час обстеження, назва спеціального технічного засобу, за наявності - його номер, дата його останньої повірки, результат обстеження
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

19. Інші прояви та симптоми
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

20. Висновок та діагноз за результатами огляду ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Лікар (фельдшер), який проводив огляд ___________________________________________________
                                                                                                                                             (підпис, П. І. Б.)

21. Лабораторна діагностика з метою уточнення наявних речовин впливу

Час проведення лабораторних тестів _____________________________________________________

Досліджуване біологічне середовище (сеча, слина, кров, змиви поверхні губ, шкіри обличчя, рук) (необхідне підкреслити)

22. Дата і час відбору __________________________________________________________________

23. Метод лабораторного тестування _____________________________________________________

24. Результат лабораторних тестів _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

25. Заключний діагноз (за результатами огляду та тестів) ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Лікар-нарколог _______________________________________________________________________
                                                                         (дата)                          (підпис)                       (П. І. Б.) 

Опрос