Акт [относительно порчи или повреждения груза, разногласий между перевозчиком и грузоотправителем (грузополучателем) при дорожной перевозке]

Додаток 4
до Правил перевезень вантажів автомобільним транспортом в Україні

м. ______________ 

"___" ____________ 20__ р. 

        Замовник _________________________________________________________________________
                                                                                                     (посада, прізвище, ім'я та по батькові)
з однієї сторони, і Перевізник ____________________________________________________________
                                                                                                                                   (посада, прізвище,
_________________________________________________________, з другої сторони, склали цей акт
                                                                  ім'я та по батькові)
про наступне: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Підписи: 

Замовник
__________________ 

Перевізник
____________________ 

Особливі відмітки: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Підпис ______________