Идет загрузка документа (118 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Сведения о состоянии материально-технической базы субъекта хозяйственной деятельности, предоставляющего социальные услуги на профессиональной основе

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 27.08.2009

Відомості
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, що надає соціальні послуги на професійній основі

1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання: 

Найменування (повна назва) юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові - для фізичної особи - підприємця 

  

Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків 

  

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця та фахівців, залучених ним на договірних умовах до надання соціальних послуг на професійній основі 

  

Керівник суб'єкта (посада, прізвище, ініціали) 

  

Телефон, факс 

  

Найменування установи або закладу та адреса провадження діяльності: 

Найменування 

Адреса місця провадження діяльності 

Телефон 

  

  

  

2. Стан матеріально-технічної бази.

2.1. Приміщення установи та закладу, де надаються соціальні послуги:
_______________________________________________________________________________________
                                                (зазначити - ізольовані/не ізольовані, з окремим входом чи
_______________________________________________________________________________________
                                              ні, в капітальній споруді чи ні, а також інші важливі відомості,
_______________________________________________________________________________________
                                              що характеризують стан матеріально-технічної бази суб'єкта
_______________________________________________________________________________________
Облаштованість для безперешкодного доступу осіб з обмеженими фізичними можливостями відповідно до встановлених вимог ДБН 8.2.2-17:2006 "Будинки і споруди. Доступність будинків і споруд для маломобільних груп населення"
_______________________________________________________________________________________
                     (приміщення установи, де надаються соціальні послуги, окреме, сумісне, власне, орендоване
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                                                                      (зазначити, у кого)
_______________________________________________________________________________________
                                                     (спеціально побудоване для надання соціальних послуг,
_______________________________________________________________________________________
                                                                                           пристосоване
_______________________________________________________________________________________
                                     розташовано в житловому/нежитловому будинку тощо - вказати конкретно)
Підстава користування приміщенням _______________________________________________________
                                                                                                                      (вказати реквізити документа,
_______________________________________________________________________________________
                                                                         що посвідчує право користування
_______________________________________________________________________________________
                                                         приміщенням/договору оренди, свідоцтва про власність,
_______________________________________________________________________________________
                                                                      розпорядження про виділення тощо)
Опалення ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                                                           (центральне, автономна система опалення інше)
  _______________________________________________________________________________________
                                                                     (допускається/не допускається опалення приміщень
_______________________________________________________________________________________
                                                                                            газовими приладами
_______________________________________________________________________________________
                                                                       з відкритим полум'ям або електронагрівальними
_______________________________________________________________________________________
                                                                                           приладами - вказати)
_______________________________________________________________________________________
Освітлення ____________________________________________________________________________
                                                                                     (електричне, природне - вказати)
Вентиляція ____________________________________________________________________________
                                                                                          (припливно-витяжна,
______________________________________________________________________________________
                                                                     кондиціонери, фрамуги, кватирки та інше - вказати)
_______________________________________________________________________________________
                                                                    наявність комунальних зручностей - (газ, водопровід,
_______________________________________________________________________________________
                                                                                        каналізація, туалет - вказати)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2.2. Склад та площа приміщень:

Загальна площа приміщення установи та закладу, де надаються соціальні послуги ___________ кв. м. 

Приміщення 

Площа
(кв. м) 

Примітки 

1. Приміщення житлової групи за наявності) 

  

  

2. Підсобні приміщення 

  

  

3. Приміщення для надання соціальних послуг 

  

  

2.3. Стан забезпечення приміщень обладнанням відповідно до нормативно-правових документів, що регулюють надання конкретного виду послуг відповідній категорії осіб:

2.3.1. _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                                         (зазначити) 
______________________________________________________________________________________

2.4. Забезпеченість необхідним інженерним обладнанням, відповідність вимогам згідно з ДБН В.2.2-15-2005 "Житлові будинки. Основні положення", ДБН В.2.2-18:2006 "Будинки і споруди. Заклади соціального захисту населення"
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2.5. Забезпеченість гарячим та холодним водопостачанням та водовідведенням, каналізацією, припливно-витяжною вентиляцією відповідно до встановлених вимог ДБН В.2.2-9-99 "Будинки та споруди. Громадські будинки та споруди. Основні положення" та ДСТУ 4281:2004 "Заклади ресторанного господарства. Класифікація" (для приміщень суб'єкта господарювання, який організовує харчування осіб)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________. 

Підпис суб'єкта господарської діяльності 

"___" ____________ р. 

Підпис та посада відповідальної особи Мінпраці 

"___" ____________ р. 

 

ОПИС
документів до заяви про видачу ліцензії на провадження професійної діяльності у сфері надання соціальних послуг

Заявник 

______________
(підпис) 

__________________
(прізвище та ініціали) 

"___" ____________ 200_ р. 

М. П. 

 

Реєстрація заяви "___" ____________ 200_ р. N ___ 

Відмітка про внесення плати 

 

Документ 

             (посада)                 (підпис)                                 (прізвище) 

Підпис 

 

Дата 

(Регламент доповнено додатком 2 згідно з наказом Міністерства
 праці та соціальної політики України від 14.08.2009 р. N 312)

 

Заява
про видачу копії ліцензії

Міністерство праці та соціальної політики, ідентифікаційний код ЗКПО 00013669

Заявник _____________________________________________________________________________
                                                         (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
                                          посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я,
_____________________________________________________________________________________
                                                по батькові, серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
_____________________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________________________________

Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _____________________________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на провадження якої було видано ліцензію (серія _______ N _________________): професійна діяльність у сфері надання соціальних послуг

Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового відокремленого підрозділу, а саме: 

Документи, що підтверджують створення нової філії, іншого нового відокремленого підрозділу, додаються.

Заявник 

______________
(підпис) 

__________________
(прізвище та ініціали) 

"___" ____________ 200_ р. 

М. П. 

 

Реєстрація заяви "___" ____________  200_ р. N 

_______________
(посада) 

______________
(підпис) 

__________________
(прізвище) 

(Регламент доповнено додатком 3 згідно з наказом Міністерства
 праці та соціальної політики України від 14.08.2009 р. N 312)

 

Заява
про переоформлення ліцензії

Міністерство праці та соціальної політики, ідентифікаційний код ЗКПО 00013669

Заявник _____________________________________________________________________________
                                                            (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
                                          посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я,
_____________________________________________________________________________________
                                                по батькові, серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
_____________________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________________________________

Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _____________________________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на провадження якої було видано ліцензію (серія _______ N ____________________): професійна діяльність у сфері надання соціальних послуг

Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
                                          (зазначити причину: зміна найменування, що не пов'язана з реорганізацією
_____________________________________________________________________________________
                                             юридичної особи, зміна прізвища, ім'я, по батькові фізичної особи; зміна
_____________________________________________________________________________________
                                               місцезнаходження юридичної особи, місця проживання фізичної особи)
_____________________________________________________________________________________

Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають внесенню до ліцензії:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 

Заявник 

______________
(підпис) 

__________________
(прізвище та ініціали) 

"___" ____________ 200_ р. 

М. П. 

 

Реєстрація заяви "___" ____________ 200_ р. N 

____________
(посада) 

_____________
(підпис) 

_____________
(прізвище) 

(Регламент доповнено додатком 4 згідно з наказом Міністерства
 праці та соціальної політики України від 14.08.2009 р. N 312)

 

Заява
про видачу дубліката ліцензії

Міністерство праці та соціальної політики, ідентифікаційний код ЗКПО 00013669

Заявник _____________________________________________________________________________
                                                       (для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
                                        посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я,
_____________________________________________________________________________________
                                            по батькові, серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
_____________________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________________________________

Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _____________________________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на провадження якої було видано ліцензію (серія _______ N ___________________): професійна діяльність у сфері надання соціальних послуг

Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                        (зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
_____________________________________________________________________________________

До заяви додаються ____________________________________________________________________
                                                                                               (документ, що підтверджує внесення плати за
_____________________________________________________________________________________
                                                           видачу дубліката ліцензії та не придатна для користування ліцензія)
_____________________________________________________________________________________ 

Заявник 

______________
(підпис) 

__________________
(прізвище та ініціали) 

"___" ____________ 200_ р. 

М. П. 

 

Реєстрація заяви "___" ____________ 200_ р. N 

____________
(посада) 

____________
(підпис) 

_____________
(прізвище) 

(Регламент доповнено додатком 5 згідно з наказом Міністерства
 праці та соціальної політики України від 14.08.2009 р. N 312)

____________

Опрос