Идет загрузка документа (329 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт [о невозможности обеспечить выполнение Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по производству лекарственных средств, оптовой, розничной торговле лекарственными средствами]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 09.07.2009
Утратил силу

(Бланк органу контролю)
------------------------------------------------------------------

АКТ N ______

про неможливість
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (суб'єкта господарської діяльності (ліцензіата)) 
забезпечити виконання Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами 

"___" ____________ 20__ року 

__________________________
(назва населеного пункту) 

Акт перевірки складено посадовими особами:
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ініціали, посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ініціали, посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ініціали, посада)
____________________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ініціали, посада) 

призначеними наказом _________________________________________________________________
                                                                                                  (найменування органу контролю) 

від "___" ____________ 20__ року N ___________

Перевірка проведена в присутності _______________________________________________________
                                                                                                             (прізвище, ініціали, посада, підпис, N доручення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Під час перевірки встановлено таке:

Ліцензіат: ____________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер: _________________________________,
ліцензія А N ______________ від "___" ____________ 20__ року, строк дії
до "___" ____________ 20__ року на _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
Оригінал ліцензії, копії ліцензії __________________________________________________________
                                                                                                                                 (наявний, відсутній) 

Місцезнаходження 

  

Адреса(и) місця (місць) провадження діяльності 

  

  

  


Прізвище, ім'я, по батькові керівника ______________________________________________________

Контактний телефон ___________________________________________________________________

Результати перевірки фактичного стану матеріально-технічної бази аптечного складу, аптеки (аптечного пункту, аптечного кіоску) ліцензіата
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

N
з/п 

Назва документа 

Кількість арк. 

  

  

  


  

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

Акт про неможливість забезпечити виконання Ліцензійних умов складено на ________ аркушах в двох примірниках.

З результатами перевірки ознайомлений(а) та один примірник акта отримав(ла). 

  

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

"___" ____________ 20__ року

М. П. 

Опрос