Идет загрузка документа (329 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт [об установлении факта непредоставления лицензиатом в установленный срок уведомления об изменении данных, указанных в документах, прилагаемых к заявлению о выдаче лицензии]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 09.07.2009
Утратил силу

(Бланк органу контролю)
------------------------------------------------------------------

АКТ N ______

про встановлення факту неподання
_____________________________________________________________________________________
                                                                           (суб'єктом господарської діяльності (ліцензіатом))
в установлений строк повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії 

"___" ____________ 20__ року 

__________________________
(назва населеного пункту) 

Акт перевірки складено посадовими особами:
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
___________________________________________________________________________________,
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада) 

призначеними наказом ________________________________________________________________
                                                                                                     (найменування органу контролю)
від "___" ____________ 20__ року N ___________

Перевірка проведена в присутності ______________________________________________________
                                                                                                           (прізвище, ініціали, посада, підпис, N доручення)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Під час перевірки встановлено таке:

Ліцензіат: ____________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер: _________________________________,
ліцензія А N ______________ від "___" ____________ 20__ року, строк дії
до "___" ____________ 20__ року на ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
Оригінал ліцензії, копії ліцензії __________________________________________________________
                                                                                                                                (наявний, відсутній) 

Місцезнаходження 

  

Адреса(и) місця (місць) провадження діяльності 

  

  

  

  

  


Прізвище, ім'я, по батькові керівника
_____________________________________________________________________________________

Контактний телефон ___________________________________________________________________

Встановлено: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

N
з/п 

Назва документа 

Кількість арк. 

  

  

  

  

  

  


  

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

Акт про встановлення факту неподання повідомлення про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії, складено на ________ аркушах в двох примірниках.

З актом ознайомлений(а) та один примірник акта отримав(ла). 

  

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

"___" ____________ 20__ року

М. П. 

Опрос