Идет загрузка документа (329 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Акт [о выявлении недостоверных сведений в документах, поданных лицензиатом для получения лицензии]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 09.07.2009
Утратил силу

(Бланк органу контролю)
------------------------------------------------------------------

АКТ N ______

про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих
_____________________________________________________________________________________
                                                                (суб'єктом господарської діяльності (ліцензіатом))
для одержання ліцензії 

"___" ____________ 20__ року 

__________________________
(назва населеного пункту) 

Акт перевірки складено посадовими особами:
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада)
____________________________________________________________________________________ ,
                                                                                            (прізвище, ініціали, посада) 

призначеними наказом ________________________________________________________________
                                                                                                               (найменування органу контролю)
від "___" ____________ 20__ року N ___________

Перевірка проведена в присутності ______________________________________________________
                                                                                                       (прізвище, ініціали, посада, підпис, N доручення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Під час перевірки встановлено таке:

Ліцензіат: ___________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер: ________________________________,
ліцензія А N ______________ від "___" ____________ 20__ року, строк дії до
"___" ____________ 20__ року на ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
Оригінал ліцензії, копії ліцензії ___________________________________________________________
                                                                                                                         (наявний, відсутній) 

Місцезнаходження 

  

Адреса(и) місця (місць) провадження діяльності 

  

  

  

  

  


Прізвище, ім'я, по батькові керівника
____________________________________________________________________________________

Контактний телефон __________________________________________________________________

Встановлено: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Додатки до акта (за необхідності навести перелік):

N
з/п 

Назва документа 

Кількість арк. 

  

  

  

  

  

  


  

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

Акт про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих для одержання ліцензії, складено на ________ аркушах в двох примірниках.

З актом ознайомлений(а) та один примірник акта отримав(ла). 

  

_____________________________
(П. І. Б.) 

__________________
(підпис) 

"___" ____________ 20__ року

М. П. 

Опрос