Идет загрузка документа (117 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Расписка [относительно страховых выплат]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009

ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ

_____________________________________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду, юридична адреса, телефон)

РОЗПИСКА

     Заява ______________________________________________________________________________
                                                                                          (прізвище, ім'я та по батькові заявника)
з документами, які були додані до неї, відповідно до вимог статті 35 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" та Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду від 27.04.2007 р. N 24 

N
п/п 

Найменування документа 

Дата прийому документа 

Підпис відповідальної особи 

1. 

акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом, за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок) 

  

  

2. 

акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) за формою Н-5 (якщо такий складався)  

  

  

3. 

акт розслідування хронічного професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено) 

  

  

4. 

рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засідання суду з цього питання) 

  

  

5. 

висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності 

  

  

6. 

довідка про середню заробітну плату (доход)  

  

  

7. 

копія трудової книжки, або витяг з неї, засвідчені страхувальником або підписом працівника робочого органу виконавчої дирекції Фонду при пред'явлені оригіналу  

  

  

8. 

довідка про розмір пенсії по інвалідності (якщо вона призначена) унаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (у тому числі про розмір одержуваних надбавок) 

  

  

9. 

довідка будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів або пансіонату для ветеранів війни та праці про розмір вартості утримання потерпілого в ньому 

  

  

10. 

протокол засідання комісії з питань охорони праці підприємства, а у разі, якщо вона не створена на підприємстві, комісії з питань вирішення спорів при робочих органах виконавчої дирекції Фонду про відсоток зменшення розміру одноразової допомоги потерпілому на виробництві (у разі встановлення комісією з розслідування нещасного випадку, що ушкодження здоров'я настало не лише з причин, що залежать від роботодавця, а і внаслідок порушення застрахованою особою нормативних актів про охорону праці) 

  

  

11. 

копії паспортів осіб, які мають на це право (завірених працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналів); 

  

  

12. 

копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілого (завіреної працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналу або в іншому установленому законодавством порядку); 

  

  

13. 

копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про шлюб (завіреної працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналу або в іншому установленому законодавством порядку); 

  

  

14. 

висновок МСЕК про причинний зв'язок смерті потерпілого з наслідками раніше отриманого трудового каліцтва чи професійного захворювання; 

  

  

15. 

довідка про середню заробітну плату (доход); 

  

  

16. 

копії свідоцтва про народження дитини (завіреної працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналу або в іншому установленому законодавством порядку); 

  

  

17. 

довідка навчального закладу (щорічно) про те, що член сім'ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навчається за денною формою навчання; 

  

  

18. 

довідка навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім'ї потерпілого, який має право на відшкодування шкоди, перебуває на утриманні цього закладу; 

  

  

19. 

довідка МСЕК про встановлення інвалідності осіб - членів сім'ї, які перебували на утриманні померлого; 

  

  

20. 

довідка про розмір пенсії потерпілого, у тому числі про розмір одержуваних надбавок (якщо він не працював на день смерті); 

  

  

21. 

копії трудових книжок осіб, які мають право на страхові виплати (завірених працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналів або в іншому установленому законодавством порядку). 

  

  

Документи у кількості ___ одиниць на ____ аркушах передав, документи, яких не вистачає будуть надані до _____________ 

  

_____________
(підпис) 

_______________________
(прізвище, ініціали заявника) 

Документи у кількості ___ одиниць на ____ аркушах прийняв 

____________
(підпис) 

_______________________
(прізвище, ініціали
відповідальної особи)
 

М. П. 

  

"___" ____________ 200_ р. 

____________

Опрос