Идет загрузка документа (117 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [возмещение расходов на погребение]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009

до ______________________________________
                           (найменування робочого органу
                                виконавчої дирекції Фонду)
_________________________________________
гр. ______________________________________
                       (прізвище, ім'я та по батькові заявника)
_________________________________________
Домашня адреса: __________________________
                                    (повна адреса, за якою мешкає заявник)
_________________________________________
Дата народження __________________________
                                  (число, місяць, рік народження заявника)
Паспорт серія ______ N ___________, виданий
_________________________________________
    (найменування органу, що видав паспорт, дата видачі)

Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) ________________________________________ 


ЗАЯВА

      Прошу відшкодувати витрати на поховання потерпілого та пов'язані з цим ритуальні послуги
__________________________________________________________________________________
                                                             (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого повністю)
__________________________________________________________________________________
                                                    (повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок) 

      Реєстраційний номер страхувальника _______________________________________________

      На момент нещасного випадку працював(працювала) на підприємстві ___________________
__________________________________________________________________________________
                                                                                 (повна назва підприємства) 

       Виплати прошу надіслати:
- на особовий рахунок в банку N __________________________ МФО ______________________
__________________________________________________________________________________
                                                                           (повна назва та реквізити банку)
- поштовим переказом за адресою _____________________________________________________
                                                                                                             (повна адреса, за якою мешкає заявник)
__________________________________________________________________________________

     До заяви додаються: 

N п/п 

Найменування документа 

Дата прийому документа 

Підпис відповід. особи 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Документи, яких не вистачає, будуть надані до "___" ____________ 200_ р. 

"___" ____________ 200_ р. 

________________
(підпис заявника) 

______________
(прізвище заявника) 

Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята
"___" ____________ 200_ р. та зареєстрована під N _________. 

М. П. 

_____________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документи) 

Опрос